Los medicamentos ante las nuevas realidades económicas
(1997; 272 páginas) [English]
Table of Contents
View the documentNOTA SOBRE LOS AUTORES
View the documentPRESENTACIÓN
View the documentPRÓLOGO
View the documentGLOSARIO
Open this folder and view contentsI. EL ENTORNO ECONOMICO GLOBAL
Close this folderII. LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Close this folderII.1. El impacto sobre los medicamentos de la contención del gasto y las reformas en la asistencia sanitaria, por Elias Mossialos
View the document1. INTRODUCCIÓN
Open this folder and view contents2. LAS MEDIDAS DE CONTENCIÓN DE GASTOS
Close this folder3. LAS SOLUCIONES A LARGO PLAZO
View the document3.1. Planteamientos sistemáticos para establecer prioridades
View the document3.2. ¿Por qué son tan explosivos los gastos de atención médica?
View the document3.3. La evaluación tecnológica y la farmacoeconomía
Open this folder and view contents3.4. Los problemas metodológicos en la evaluación económica
Open this folder and view contents3.5. Hacer los servicios sanitarios más eficientes
View the document3.6. La atención médica necesaria y la medición de los resultados
View the document4. CONCLUSIONES
View the documentBIBLIOGRAFÍA
Open this folder and view contentsII.2. La reforma de la atención a la salud en América Latina. El rol del Estado y los medicamentos esenciales, por Alberto Infante
Open this folder and view contentsII.3. Regulación, políticas y medicamentos esenciales, por Juan Ignacio Arango F.
Open this folder and view contentsIII. LAS TRANSFORMACIONES DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
Open this folder and view contentsIV. SINTESIS Y PREVISIONES
View the documentBIBLIOTECA CIVITAS ECONOMÍA Y EMPRESA - COLECCIÓN ECONOMÍA - SERIE TRATADOS Y MANUALES
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3.6. La atención médica necesaria y la medición de los resultados

La competencia en la provisión de atención médica no es la única manera de lograr una utilización más eficiente de los recursos. Este tema fue discutido en la Comisión sobre alternativas y decisiones en la asistencia sanitaria en los Países Bajos (MINISTRY OF HEALTH, 1992).

La tarea fundamental de la Comisión fue «examinar cómo establecer límites a las nuevas tecnologías médicas y cómo tratar los problemas derivados de la escasez y del racionamiento de la atención, y de la necesidad de seleccionar a los pacientes que deben ser atendidos». Esto sucedió justo cuando la asistencia sanitaria financiada públicamente iba a ser extendida a toda la población. La Comisión utilizó un planteamiento comunitario para elaborar un concepto de salud. La salud de una persona se entendió como la capacidad para participar en la sociedad. Por lo tanto, la incapacidad de participación determinaría la necesidad y la atención restablecería la posibilidad de participar. La Comisión discutió y después rechazó la propuesta de que se debería dar preferencia a los jóvenes sobre la base de que aquellos que han alcanzado alrededor de los setenta años de edad ya «han vivido lo suyo». Consideró la propuesta en conflicto con el derecho universal a la autonomía personal. Cada edad tiene sus propios objetivos y éstos pueden variar ampliamente entre las personas. No existía ninguna razón para presuponer que las personas mayores no apreciaban su vida tanto como los jóvenes, lo cual no se tomaría en cuenta si se considerasen los años de vida en lugar de las vidas. La Comisión rechazó implícitamente la utilización del criterio de años de vida ajustados a la calidad a la hora de establecer prioridades.

Se recomendó que cada intervención médica fuera sometida a cuatro filtros diferentes de modo que habría que responder a las siguientes preguntas: en primer lugar, ¿es necesaria la intervención desde el punto de vista de la comunidad?; en segundo lugar, ¿es eficaz?; en tercer lugar, ¿es eficiente y debería dejarse en manos de la responsabilidad individual? Citaron una encuesta que mostraba que las dos terceras partes de los médicos holandeses pensaban que «se utiliza demasiada mano de obra y demasiados recursos en la denominada medicina con pocas posibilidades, es decir en pruebas y tratamientos cuyos resultados médicos son escasos o dudosos».

Durante los años ochenta proliferaron las pruebas relacionadas con diferencias en el nivel de utilización de las intervenciones médicas (WENNBERG et al., 1987). Estas diferencias se observan a todos los niveles, entre países, entre regiones y entre médicos individuales. El trabajo posterior ha demostrado que gran parte de las variaciones se deben a la incertidumbre clínica, originada en parte por la ausencia de una buena investigación evaluadora sobre la cual basar las decisiones. También se reconoce cada vez más que la gran mayoría de las intervenciones médicas nunca han sido evaluadas de forma adecuada. Como resultado, en varios Estados miembros se muestra un interés creciente en definir intervenciones médicas adecuadas, basándose en la idea de que la reducción de los tratamientos ineficaces puede ser una estrategia valiosa para disminuir los costes de la asistencia sanitaria sin reducir los beneficios en términos de salud.

La gestión de los resultados médicos está basada en la investigación de lo que funciona - lo que es eficaz según el resultado - y en lo que eligen los pacientes cuando han sido informados adecuadamente (WENNBERG, 1992). Para determinadas afecciones, los pacientes pueden preferir, por lo menos al principio, una espera vigilante, en lugar de una intervención activa. Este fue el caso del 80 por 100 de los pacientes con síntomas prostáticos graves, según un estudio llevado a cabo en los Estados Unidos con pacientes informados. Existen muchas afecciones comunes para las cuales existe una amplia gama de opciones. Entre ellas la angina de pecho, los cálculos biliares, las cataratas, la artrosis de cadera o de rodilla y la hernia discal. En muchas de ellas cabe la posibilidad de optar por la cirugía, la gestión médica, y, no en pocas ocasiones, por la espera vigilante (WENNBERG, 1992). En una era en la que la medicina está muy especializada, con subespecialidades orientadas por la tecnología y con aseguradores dispuestos a pagar por tecnologías no evaluadas, es posible que lo que se suministre esté lejos de tener un funcionamiento comprobado y de ser lo que los pacientes querrían si estuviesen plenamente informados. La industria de la asistencia sanitaria gasta, en comparación con otras industrias, una cantidad sorprendentemente baja en evaluar sus productos finales o en averiguar lo que los consumidores finales quieren realmente. Esta actividad se puede llevar a cabo ampliando el cometido de las agencias ya existentes, creando redes, intercambiando información y maximizando la cooperación con las organizaciones internacionales.

Por lo tanto, un objetivo para el futuro debería ser proporcionar información para permitir a los gobiernos eliminar los servicios innecesarios. Estos incluirían los ineficaces, inadecuados, o sobreutilizados, en el sentido de que se podrían suministrar a un precio más bajo. Los servicios inadecuados incluirían también los tratamientos demasiado arriesgados - en cuanto que el riesgo esperado excede el beneficio esperado - y los que son eficaces para afecciones distintas a las que presenta el paciente.

Las estimaciones de los servicios innecesarios oscilan entre el 30 y el 60 por 100 del gasto sanitario en Canadá (CHAPPEL, 1993) y los servicios inadecuados se estiman en un 30 por 100 de la asistencia sanitaria de los Estados Unidos. Este último cálculo probablemente exagera los ahorros posibles, ya que se ha realizado extrapolando un grupo selecto de procedimientos a toda la asistencia sanitaria y, mientras que es posible determinar la adecuación de una intervención después de haber sido administrada, no es tan fácil emitir un juicio a priori. En segundo lugar, si se redujeran algunos procedimientos sobreutilizados, habría otros procedimientos que los sustituirían y también existe el problema de la infrautilización que, de corregirse, reduciría los ahorros potenciales. Pero existe todavía una tierra desconocida donde no se sabe si la atención es eficaz, adecuada y eficiente al utilizar los recursos o no. Siempre es difícil pronosticar los beneficios futuros para pacientes individuales.

Pero el problema no es sólo que servicios enteros pueden ser innecesarios sino también determinar qué intervenciones son piezas necesarias del servicio.

Un posible planteamiento para reducir los servicios innecesarios sería el desarrollo de unas guías de compra médica. Una revisión sistemática del impacto de las guías y protocolos ha mostrado que pueden llegar a cambiar la práctica médica y mejorar el resultado en términos de salud del paciente (GRIMSHAW et al., 1993). Las guías deberían elaborarse tras un estudio sistemático de las publicaciones médicas para conocer qué tratamientos - y qué pasos dentro de éstos - son necesarios y eficientes según el criterio del resultado obtenido. Se necesitarán muchos estudios nuevos que comparen el resultado de distintos tratamientos. En muchos campos, un ensayo clínico aleatorio podría considerarse no ético. Pero las costumbres médicas varían según los países y sería posible ver qué insumos mejoran el resultado o no tienen ningún efecto apreciable. Por supuesto, cada caso es distinto y también las circunstancias en las que se proporciona atención médica, no debería prestarse según especificaciones demasiado precisas, insensibles a las peculiaridades de médicos y pacientes. Sin embargo, existen diferencias en el ejercicio de la medicina que no se pueden defender y, por todo ello, es difícil estimar los ahorros potenciales. Seguir este camino sería una tarea importante que requeriría muchos años y un gasto considerable.

Las «guías o protocolos para el ejercicio de la medicina» se utilizan ampliamente en los Estados Unidos para garantizar la calidad y para encauzar, progresivamente, las decisiones relativas a la financiación pública. Por ejemplo, en el estado de Maine se han establecido protocolos que abordan veinte enfermedades en cuatro especialidades de alto riesgo (ginecología obstétrica, radiología, medicina de urgencia y anestesia), que fueron desarrollados por una comisión consultiva integrada por aseguradores, médicos y empresarios, asociaciones de trabajadores y consumidores y finalmente merecieron ser aprobados por el estado. Se espera que continúe el experimento hasta 1991 (US GENERAL ACCOUNTING OFFICE, 1994). La Junta Médica Nacional de Dinamarca, en colaboración con las sociedades científicas, tiene un programa para el desarrollo de protocolos basados en estudios sistemáticos de los resultados de investigaciones científicas sólidas. Francia introdujo un sistema de «referencia médica». En el Reino Unido, los Royal Colleges y algunas asociaciones de especialistas desarrollan activamente directrices de este tipo. También existen ejemplos a nivel local elaborados en asociación por médicos hospitalarios y generales y en algunos campos se están utilizando para fundamentar con información solvente las decisiones de compra.

Una vez elaboradas estas guías o directrices, la tarea siguiente sería que fuesen aceptadas y apoyadas por los profesionales de la salud. Se necesita investigar más las estrategias más eficaces para cambiar el comportamiento de los médicos, ya que la simple divulgación no parece ser eficaz (LOMAS et al., 1988). Existe un volumen creciente de publicaciones que describen los factores asociados con el éxito y el fracaso de dichos protocolos. Entre estos factores se encuentra la necesidad de que se desarrollen utilizando métodos claros con una validez científica reconocida. Se facilita su aceptación si las organizaciones médicas más importantes están implicadas de forma íntima con el establecimiento de las directrices y llegan a considerar los resultados como suyos.

Sería necesario que los protocolos fueran asimilados por los proveedores y que se incorporasen a la enseñanza médica y se difundieran en la enseñanza continuada. Otro paso más sería utilizarlos para definir lo que los aseguradores están dispuestos a reembolsar y en las evaluaciones de la calidad, cuando se suscriben contratos con los proveedores. Se necesitaría programar también sistemas de información para identificar los incumplimientos graves de las directrices, aunque esto sería, además de caro, técnicamente muy difícil.

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