Los medicamentos ante las nuevas realidades económicas
(1997; 272 páginas) [English]
Table of Contents
View the documentNOTA SOBRE LOS AUTORES
View the documentPRESENTACIÓN
View the documentPRÓLOGO
View the documentGLOSARIO
Open this folder and view contentsI. EL ENTORNO ECONOMICO GLOBAL
Close this folderII. LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Close this folderII.1. El impacto sobre los medicamentos de la contención del gasto y las reformas en la asistencia sanitaria, por Elias Mossialos
View the document1. INTRODUCCIÓN
Close this folder2. LAS MEDIDAS DE CONTENCIÓN DE GASTOS
View the document2.1. La cofinanciación o pago compartido
View the document2.2. Los techos al gasto
View the document2.3. Límites al número de médicos y de camas hospitalarias
View the document2.4. Las alternativas a la atención hospitalaria
View the document2.5. El efecto sobre la utilización de los recursos autorizada por los médicos
View the document2.6. Los precios de los medicamentos
View the document2.7. ¿Un sistema de control de beneficios para Europa?
View the document2.8. La eficacia de las medidas de contención de gasto: el potencial para una acción futura
Open this folder and view contents3. LAS SOLUCIONES A LARGO PLAZO
View the document4. CONCLUSIONES
View the documentBIBLIOGRAFÍA
Open this folder and view contentsII.2. La reforma de la atención a la salud en América Latina. El rol del Estado y los medicamentos esenciales, por Alberto Infante
Open this folder and view contentsII.3. Regulación, políticas y medicamentos esenciales, por Juan Ignacio Arango F.
Open this folder and view contentsIII. LAS TRANSFORMACIONES DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
Open this folder and view contentsIV. SINTESIS Y PREVISIONES
View the documentBIBLIOTECA CIVITAS ECONOMÍA Y EMPRESA - COLECCIÓN ECONOMÍA - SERIE TRATADOS Y MANUALES
View the documentCUBIERTA POSTERIOR
 
2.8. La eficacia de las medidas de contención de gasto: el potencial para una acción futura

Se pueden encontrar pruebas en ciertos países miembros que apuntan a la eficacia de algunas de las medidas específicas que se tomaron. Las medidas de contención del gasto han demostrado una gran eficacia, tal y como se ilustra en el cuadro 7. El gasto total en asistencia sanitaria (tanto pública como privada) creció mucho menos, en relación al producto interior bruto, durante el período comprendido entre 1981 y 1991, que en la década anterior, con excepción de Italia y Grecia. En Dinamarca la proporción disminuyó. Si comparamos los años 1986 y 1991, esta proporción disminuyó en tres Estados miembros - Alemania, Grecia e Irlanda.

CUADRO 7. - El gasto sanitario como proporción del producto interior bruto

País

1971

1981

1986

1988

1989

1990

1991

Bélgica

4,2

7,2

7,6

7,7

7,6

7,6

7,9

Dinamarca

6,4

6,8

6,0

6,5

6,5

6,3

6,5

Alemania

6,3

8,7

8,6

8,8

8,3

8,3

8,5

España

4,1

5,8

5,6

6,0

6,3

6,6

6,7

Francia

6,0

7,9

8,5

8,6

8,7

8,8

9,1

Grecia

4,0

4,5

5,4

5,0

5,4

5,4

5,2

Irlanda

6,6

8,8

8,1

7,3

6,9

7,0

7,3

Italia

5,5

6,7

6,9

7,6

7,6

8,1

8,3

Luxemburgo

4,6

7,1

6,7

7,2

6,9

7,2

7,2

Países Bajos

6,4

8,2

8,1

8,2

8,1

8,2

8,3

Portugal

n.d.

6,4

6,6

7,1

7,2

6,7

6,8

Reino Unido

4,6

6,1

6,1

6,1

6,1

6,2

6,6

Fuente: OCDE (1993).

Entre 1980 y 1990 el gasto farmacéutico creció mucho más que el gasto sanitario total y las medidas de contención del gasto no fueron muy eficaces (ver cuadro 8), aunque el sector farmacéutico es el «sospechoso habitual» en prácticamente todas las iniciativas de contención del gasto.

Es posible articular controles eficaces mediante presupuestos con topes máximos en términos monetarios, presupuestos con objetivo, cuotas sobre todo el sector sanitario o partes importantes del mismo y estableciendo restricciones a los recursos humanos. Los presupuestos globales para los hospitales han acelerado la disminución de la estancia media, y los ingresos de los médicos en Alemania se han reducido también al sujetarse a un presupuesto. Los aumentos en la cofinanciación pueden reducir la demanda, aunque, si ésta es relativamente alta como en Francia, pueden aparecer seguros complementarios que eliminen algunos de sus efectos e incrementen el gasto total. En Bélgica los cambios en la escala de valoración relativa de los honorarios consiguieron estabilizar finalmente el gasto en pruebas diagnósticas, al igual que hicieron los techos al gasto en Francia y Alemania.

CUADRO 8. - El gasto farmacéutico como proporción del producto interior bruto

País

1980

1990

Bélgica

1,14

1,22

Dinamarca

0,62

0,60

Alemania

1,57

1,81

España

1,18

1,21

Francia

1,21

1,53

Grecia

1,50

1,27

Irlanda

1,35

1,33

Italia

1,37

1,53

Luxemburgo

0,97

1,12

Países Bajos

0,63

0,82

Portugal

1,32

1,20

Reino Unido

0,65

0,71

Fuente: OCDE (1993).

El incremento en el copago es posible que logre resultados sólo por una vez.

El gráfico 1 muestra el número de artículos recetados suministrados por los farmacéuticos en el Reino Unido en relación con la evolución del copago en el National Health Service. Está claro que aunque subieron quince veces en catorce años, el consumo de fármacos creció de forma considerable. La instauración de una lista negativa en 1985 no parece haber cambiado esta tendencia, y sólo tuvo un efecto aislado en 1986. La explicación podría encontrarse en el hecho de que sólo uno de cada seis artículos es pagado por el paciente, y que sólo aproximadamente el 40 por 100 de la población no está exenta del copago.

La misma tendencia se ilustra en el gráfico 2 en el caso de Francia, donde diversas medidas de contención del gasto e incrementos en la contribución no lograron detener el crecimiento del gasto (LE PEN, 1994).

A menudo es difícil distinguir el efecto cuantitativo de ciertas medidas porque simultáneamente se están produciendo otros cambios. Un ejemplo es el sistema de precios de referencia en Alemania. Otro es la evasión de la contribución o copago en España.


GRAFICO 1. - Reino Unido, NHS: Evolución del copago y del número de artículos dispensados por los farmacéuticos

Fuente: OFFICE OF HEALTH ECONOMICS, 1995.


GRAFICO 2. - Francia 1976-1993: El fracaso de las políticas de contención del gasto

Fuente: LE PEN, 1994.

Entre 1991 y 1992 los precios de los medicamentos sujetos a precios de referencia cayeron en un 1,5 por 100. Las empresas farmacéuticas alemanas incrementaron los del resto de medicamentos, que aumentaron un 4,1 por 100. Los precios de referencia se fijaron en promedio un 30 por 100 por debajo del precio anterior de las marcas correspondientes pero el «boom» esperado en el mercado de genéricos no ocurrió. En términos de valor de las ventas, el crecimiento anual del 2 por 100 en el mercado de genéricos anterior a la Ley de reforma de la asistencia sanitaria de 1988 se redujo hasta un 1 por 100 anual, porcentaje que se ha mantenido desde entonces. Esto se puede explicar por nuevas estrategias para el ciclo de vida de los productos que emplean las empresas basadas en I + D, sobre todo, el intento de reducir los precios de forma drástica después del vencimiento de la patente, para así crear barreras de entrada al mercado. Las empresas también redujeron los precios de los productos sin patente porque los pacientes se mostraban reacios a pagar más del precio de referencia.

Además, los precios de referencia no son aplicables a gran parte del mercado lo cual permitió a las empresas farmacéuticas seguir estrategias eficaces de «escapatoria». En 1992, la porción del mercado de las cajas de seguros de enfermedad libre de patentes estaba constituida por unos 300 medicamentos con un valor de 3.840 millones de libras esterlinas, lo que representaba el 39,3 por 100 del mercado total.

Los precios de referencia no impidieron que se produjesen incrementos (en volumen) de todos los segmentos del mercado, y en algunos casos los médicos prescribían productos patentados caros e ignoraban las alternativas más baratas. El cuadro 9 muestra los incrementos anuales en el gasto farmacéutico, el número de recetas y el precio por receta entre 1988 y 1993. Según Schwabe y Paffrath (1994), un tercer componente - el componente «estructural» - (en particular, los cambios en el tamaño del envase de los medicamentos con receta) contribuyó también al aumento en el gasto farmacéutico. Esto condujo al establecimiento de un vínculo entre copago y tamaño del envase.

CUADRO 9. - Alemania: Incrementos en el porcentaje anual del gasto total de medicamentos, número de recetas, coste por receta y «componente estructural», entre 1988 y 1993

Año

Gasto farmacéutico

Volumen

Coste por receta

«Componente estructural»

1988

8,5

4,1

4,2

2,7

1989

0,4

-3,5

4,1

2,9

1990

6,5

5,3

1,1

1,3

1991

10,8

3,8

6,7

5,1

1992

9,8

3,2

6,3

4,3

1993

-14,5

-10,4

-4,6

-0,8

1988-1993

36,0

12,9

22,4

16,3

Fuente: SCHWABE y PAFFRATH, 1994.

La supervisión de los perfiles de trabajo de los médicos y sus recetas parece haber tenido sólo un limitado efecto, pero esto puede depender de las sanciones que se apliquen y de su frecuencia.

Los datos preliminares sugieren que, a pesar de las expectativas, las clínicas autónomas («fundholdings») del Reino Unido no han afectado a la tasa de remisión a otros niveles de la atención sanitaria.

Lo mismo ocurrió en Alemania, aunque el presupuesto total para medicamentos parece haber sido muy eficaz durante el primer año de funcionamiento. Fijado para 1993 en 9.560 millones de libras esterlinas quedaron sin gastar 880 millones, el 9 por 100. Estos ahorros se deben tanto a la reducción en el número de recetas en comparación con 1992 (-10,4 por 100), como a la reducción de su valor (- 4,6 por 100).

Las categorías terapéuticas más afectadas por la introducción del presupuesto global fueron los vasodilatadores periféricos, los analgésicos y los productos antirreumáticos. Otros grupos como antidiabéticos, antibióticos y los inhibidores de la ECA, no se vieron afectados.

Sin embargo, como sucedió en el Reino Unido, las remisiones a otros niveles de la atención sanitaria aumentaron un 9 por 100 y las derivaciones a hospitales (sin presupuestos globales de medicamentos) aumentaron un 10 por 100. Schulenburg et al. (1993) calcularon que estas estrategias alternativas imponen costes directos adicionales por 520 millones de libras esterlinas para las cajas de seguros de enfermedad, y además costes indirectos adicionales (pérdida de productividad) por otros seiscientos millones de libras esterlinas.

En España, el número de recetas por trabajador activo en 1992 fue de 7,1 y el de un pensionista 39,3, lo que equivale a 3,3 recetas al mes. El gasto per cápita en fármacos de trabajadores activos y pensionistas fue de 5.820 y 49.272 pesetas respectivamente (el segundo 8,5 veces más alto). Esta es una relación muy alta y mucho mayor que la que existe en otros países (especialmente si tenemos en cuenta que muchos pensionistas no son mayores de 65 años). Una explicación podría encontrarse en el uso fraudulento de las recetas para pensionistas por parte de personas no exentas del copago.

En Italia la combinación del sistema de «precio medio» con la nueva lista positiva y la exclusión de más del 50 por 100 de los productos de la financiación pública redujo considerablemente el gasto farmacéutico (-15,1 por 100 entre 1992 y 1993). Sin embargo, todavía es pronto para evaluar los efectos a largo plazo, porque la situación política en el país aún no se ha estabilizado y la Industria farmacéutica todavía no se ha recuperado de los escándalos descubiertos en los dos años pasados.

Los controles sobre el precio pueden generar incentivos perversos a la comercialización de productos no innovadores. En algunos países, las empresas farmacéuticas han intentado saltarse los estrictos controles de precios sobre los productos antiguos y la competencia existente en el mercado de productos cuya patente ha caducado, recurriendo al lanzamiento de nuevos productos, no siempre innovadores.

El cuadro 10 muestra los porcentajes correspondientes a productos nuevos en los mercados de seis Estados miembros de la UE entre 1991 y 1993. Está claro que los porcentajes de mercado de los productos verdaderamente novedosos son bajos en todos los países estudiados y esto puede reflejar el bajo número de productos innovadores comercializados en los mercados relevantes. Sin embargo, los porcentajes de mercado de los productos de nueva comercialización pero no innovadores son muy elevados en España, Italia y Alemania, países todos ellos que mantienen sistemas de control de precio estrictos o sistemas de precios de referencia.

De lo anteriormente expuesto se deduce claramente que algunas medidas específicas pueden crear «embotellamientos regulatorios» que pueden provocar el traslado fácil de los costes a otros sectores y categorías.

Para el futuro, un camino obvio es que los Estados miembros de la UE - si todavía no lo han hecho - consideren aprobar las decisiones que han resultado efectivas en otros Estados miembros. Está claro que algunas medidas, como por ejemplo los controles presupuestarios, son eficaces si se implantan de forma rigurosa y al menos en algunos casos cuentan con el refuerzo de controles sobre la mano de obra. La cofinanciación puede trasladar los gastos desde el sector público hacia el privado y disminuir algo la factura total, siempre que los seguros privados no contrarresten esta acción cubriéndola. Si dichos seguros se prohibieran o no se fomentaran eliminando las bonificaciones fiscales, la cofinanciación tendría una eficacia más uniforme a la hora de lograr sus objetivos. Por el contrario, si los seguros fueran importantes o si no se limitasen de forma eficaz el efecto del copago sobre los pobres, la disminución de la cobertura podría tener efectos perjudiciales sobre la equidad aumentando incluso las desigualdades en el acceso a la asistencia sanitaria.

CUADRO 10. - El impacto de los nuevos productos sobre el gasto total farmacéutico (participación en el mercado de los productos introducidos en los últimos tres años) (Porcentajes)

País

1991

1992

1993

 

A

B

C

A

B

C

A

B

C

Países Bajos

10,3

6,4

1,3

7,5

5,1

2,4

9,1

5,3

1,8

Alemania

10,7

4,3

1,9

9,5

3,4

0,8

7,4

1,9

0,5

España

13,4

5,5

2,2

13,0

5,4

1,1

12,7

5,7

0,4

Francia

8,5

5,4

1,8

6,5

3,2

0,1

7,2

2,3

0,3

Reino Unido

5,1

3,8

1,9

5,5

3,2

0,5

6,2

2,7

1,0

Italia

15,8

8,3

0,9

14,4

7,9

0,9

11,3

5,9

1,2

Nota:

A: Todos los Productos Nuevos (%)
B: Nuevas Entidades Químicas (%)
C: Productos Novedosos (%)
Fuente: CUENI, 1994.

Además de los que ya lo hacen, otros Estados miembros podrían fomentar de varias formas la prescripción de genéricos y tener listas positivas. Cabe destacar que la mayoría de los países sin listas positivas son los principales exportadores de medicamentos y, presumiblemente, temen las repercusiones que puedan sufrir. Algunos países miembros han dudado si avanzar o no en la racionalización de sus hospitales o ante la adopción de medidas eficaces para limitar la proliferación de equipamientos médicos costosos, tanto fuera como dentro de los hospitales. Hasta ahora sólo se han dado unos pasos preliminares hacia la realización del mercado único de medicamentos, cuyas repercusiones serían una reducción de los precios de los medicamentos en algunos Estados miembros y, probablemente, su aumento en otros.

En algunos Estados miembros se podrían ahorrar gastos aumentando el número de médicos generales a costa de los especialistas, y estableciendo protocolos para las remisiones a los otros niveles de la atención sanitaria, ya que los especialistas utilizan con mayor probabilidad los servicios especializados caros aunque no sean estrictamente necesarios. Alemania ha dado pasos por este camino. Además, se está aceptando cada vez más que un exceso de médicos en los seguros sanitarios provoca un exceso de gastos.

Hoy en día no existe información suficiente sobre los efectos a largo plazo de muchas de las decisiones adoptadas por algunos Estados miembros. La dificultad está en que, a menudo, una medida adoptada en un país miembro es seguida rápidamente por otra, antes de que pase el tiempo suficiente como para poder apreciar los efectos a largo plazo de la primera.

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