Los medicamentos ante las nuevas realidades económicas
(1997; 272 páginas) [English]
Table of Contents
View the documentNOTA SOBRE LOS AUTORES
View the documentPRESENTACIÓN
View the documentPRÓLOGO
View the documentGLOSARIO
Close this folderI. EL ENTORNO ECONOMICO GLOBAL
Close this folderI.1. Conferencia inaugural: El Estado del bienestar, la política económica y los servicios de salud, por Julio Segura
View the document1. EVOLUCIÓN Y PROBLEMAS DE LOS PROGRAMAS PROTECTORES
View the document2. EL FUTURO DEL ESTADO DEL BIENESTAR: LA NECESIDAD DE REFORMAS
View the document3. LOS SERVICIOS DE SALUD: PROBLEMAS Y LÍNEAS DE REFORMA
View the document4. COMPETENCIA Y EFICIENCIA EN LOS SISTEMAS DE SALUD
View the document5. LOS COSTES DE LA TECNOLOGÍA SANITARIA
View the documentBIBLIOGRAFÍA
Open this folder and view contentsI.2. Los acuerdos de la Ronda Uruguay y los medicamentos, por Carlos M. Correa
Open this folder and view contentsI.3. La normalización del mercado internacional de los medicamentos: sus futuros impactos sobre los países emergentes, por Peter O'Brien
Open this folder and view contentsII. LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Open this folder and view contentsIII. LAS TRANSFORMACIONES DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
Open this folder and view contentsIV. SINTESIS Y PREVISIONES
View the documentBIBLIOTECA CIVITAS ECONOMÍA Y EMPRESA - COLECCIÓN ECONOMÍA - SERIE TRATADOS Y MANUALES
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4. COMPETENCIA Y EFICIENCIA EN LOS SISTEMAS DE SALUD

35. Existen tres formas de cubrir el riesgo sanitario: mediante aseguramiento privado; vía Seguro social (financiado con cuotas y de cobertura profesional); y el Servicio Nacional de la Salud (SNS) (financiado con impuestos generales y universal). Por razones dadas en párrafos precedentes, la discusión que sigue se refiere a cómo mejorar la eficiencia introduciendo competencia dentro de los SNS.

36. Es relevante señalar que la existencia de un SNS no prejuzga nada respecto a la titularidad de la producción de servicios (privada, pública o mixta), sino sólo respecto al aseguramiento. En particular, un SNS es perfectamente compatible con la existencia de centros de salud privados que actúan en régimen de concierto con la Administración. La mayor o menor proporción de producción pública de servicios de salud dependerá, por tanto, de cuál sea la situación histórica de partida.

Lo que sí implica un SNS es que todos los centros que prestan servicios de salud dentro del servicio están sometidos a una regulación que debe perseguir garantizar estándares mínimos de cobertura y calidad y generar incentivos a una administración eficiente (minimizadora de costes) de los centros.

37. La idea central de introducir competencia en los SNS es que los centros de salud y los hospitales compitan entre sí en la captación de usuarios, lo que en esencial exige que:

i) El SNS defina unos objetivos de cobertura y calidad y controle su cumplimiento.

ii) La gestión de los centros sea profesional y discrecional con responsabilidad de los gestores.

iii) Exista una estructura de incentivos adecuada para los colectivos que participan en la prestación sanitaria.

iv) Existan incentivos a la reducción de costes.

v) Haya la mayor posible libertad de elección del usuario.

38. La definición de estándares de cobertura y calidad equivale a la definición precisa del contenido de la póliza de aseguramiento sanitario público.

Para esto pueden, en principio, seguirse dos caminos distintos: hacer un catálogo exhaustivo de prestaciones o excluir servicios marginales relacionados con aspectos no centrales de la prestación sanitaria (v.gr.: estética, confort, transporte no justificado por necesidad sanitaria, etc.). Los SNS de nueva creación posiblemente deberían seguir la primera vía, mientras que los ya maduros - que presentan problemas de sobreservicio - parece más razonable sigan la segunda.

Por su parte, la labor de auditoría de centros no debería hacerla el SNS, por la razón bien conocida de separar al regulado del regulador, y podría articularse por medio de algún tipo de Agencia Nacional independiente del SNS.

39. En cuanto a la profesionalidad y discrecionalidad de gestión de los centros, es obvio que los gestores deben ser profesionales de la administración de centros de salud primarios y hospitales, y no médicos que asumen temporalmente funciones administrativas, ni funcionarios inespecíficos que no pueden hacer otra cosa que intervenir administrativamente a posteriori cualquier acto de gasto o decisión tomada en otras esferas (tanto externas como internas).

Ello implica responsabilidad y, por tanto, mejoras de status personal y profesional en caso de resultados positivos y despido en caso de resultados negativos. Conviene recordar, por otra parte, que esto es tanto más importante cuanto más específicos sean los activos utilizados en la prestación de servicios de salud y, como es obvio, el grado de especificidad de estos activos es muy elevado.

40. El aspecto de incentivos adecuados a los colectivos que trabajan en el SNS - particularmente médicos y enfermería - exige que los profesionales sanitarios puedan ser discriminados en función de su grado de eficacia profesional.

El marco funcionarial es para esto un obstáculo, ya que las normas de Derecho Administrativo son difícilmente compatibles con la gestión flexible de servicios complejos, de forma que en el caso de SNS de reciente implantación, la recomendación más clara sería que los profesionales sanitarios del SNS fueran contratados laborales. Y en los SNS maduros basados en profesionales funcionarizados, tratar de introducir flexibilidad funcional y geográfica, y aplicar el sistema laboral a todas las nuevas contrataciones.

41. En cuanto al tema central de eficiencia, la reducción de costes manteniendo estándares de cobertura y calidad, exige analizar a qué se debe el comportamiento fuertemente expansivo de los gastos de cualquier sistema de servicios de salud (algo que se hará más adelante), pero en cualquier caso requiere un sistema racional de resarcimiento de los costes a los centros de salud.

La idea central en este terreno es que dicho resarcimiento no puede guiarse por el principio administrativo de recuperación de los costes sobrevenidos, o por la mera aceptación pasiva por parte del SNS de los costes históricos. Incluso en un sistema en que los resultados de cada centro se reflejaran en ventajas para los gestores y trabajadores del mismo, el principio de coste sobrevenido crearía ciertos incentivos a la reducción de costes, pero lo haría en forma modesta y asimétrica porque no permitiría eliminar a los centros ineficientes, sino sólo premiar a los más eficaces. Estas son las razones por las que la recuperación de costes debe tener un carácter modular o de costes estándar por tipo de ingreso o diagnóstico.

42. Por su parte, la libertad de elección de médico y centro es condición necesaria - aunque no suficiente - para introducir competencia en los SNS. Para ello es conveniente que la información del usuario sea lo mejor posible, de forma que debería existir algún tipo de baremación pública objetiva de los centros e, incluso, de los médicos. La idea sintetizada es que la financiación debe seguir al usuario y no al centro.

43. Por último, una breve referencia al tema de la participación en los costes o pago compartido («cost-sharing»). Con frecuencia suele señalarse que el pago compartido induce a un funcionamiento más racional de los SNS por la aparición de restricciones de demanda. Sin embargo, la experiencia demuestra que no reduce la demanda de servicios sanitarios, algo derivado tanto de la baja elasticidad-precio de su demanda como de la existencia de información asimétrica.

No parece, en consecuencia, que el pago compartido sea un instrumento adecuado para atenuar el problema de abuso de confianza en los SNS, por lo que su discusión debe situarse no en el terreno de la eficiencia vía precios, sino en el de un instrumento que permita:

i) Reducir costes públicos de los SNS sin afectar significativamente la equidad.
ii) Penalizar ciertos comportamientos indeseables de los usuarios.

44. Para lograr el primer objetivo, las prestaciones idóneas para el copago son aquellas en que son mayores los riesgos de abuso de confianza y el impacto sobre la demanda, y en que es menor el aumento de bienestar derivado del aseguramiento universal. Estas son las razones que justifican el pago compartido en ambulatorios (pero no en hospitales salvo servicios de hostelería y lujo), en productos farmacéuticos para no crónicos y en tratamientos específicos de tipo odontológico u oftalmológico.

45. Pero para reducir el gasto es preciso que los costes del sistema de «cost-sharing» sean moderados, lo que exige mecanismos claros, de aplicación general, con escasas excepciones, en que el fraude sea poco posible y el cobro seguro.

Como instrumento disuasorio de usos indeseables del SNS cabe pensar en que el pago individual debería ser penalizador en caso de que el asegurado no haya seguido las indicaciones preventivas adecuadas garantizadas por el SNS (p. ej.: controles periódicos, vacunación), o cuando el SNS es utilizado inadecuadamente (p. ej.: uso de urgencias no justificado como sustitutorias del ambulatorio).

En el caso concreto de los productos farmacéuticos, debería huirse de sistemas en que el porcentaje del precio a cargo del usuario difiere por edades o situaciones personales (de fácil uso fraudulento) y diferenciar entre tipos de medicamentos (vitales, útiles y de dudosa eficacia).

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