Los medicamentos ante las nuevas realidades económicas
(1997; 272 páginas) [English]
Table of Contents
View the documentNOTA SOBRE LOS AUTORES
View the documentPRESENTACIÓN
View the documentPRÓLOGO
View the documentGLOSARIO
Close this folderI. EL ENTORNO ECONOMICO GLOBAL
Close this folderI.1. Conferencia inaugural: El Estado del bienestar, la política económica y los servicios de salud, por Julio Segura
View the document1. EVOLUCIÓN Y PROBLEMAS DE LOS PROGRAMAS PROTECTORES
View the document2. EL FUTURO DEL ESTADO DEL BIENESTAR: LA NECESIDAD DE REFORMAS
View the document3. LOS SERVICIOS DE SALUD: PROBLEMAS Y LÍNEAS DE REFORMA
View the document4. COMPETENCIA Y EFICIENCIA EN LOS SISTEMAS DE SALUD
View the document5. LOS COSTES DE LA TECNOLOGÍA SANITARIA
View the documentBIBLIOGRAFÍA
Open this folder and view contentsI.2. Los acuerdos de la Ronda Uruguay y los medicamentos, por Carlos M. Correa
Open this folder and view contentsI.3. La normalización del mercado internacional de los medicamentos: sus futuros impactos sobre los países emergentes, por Peter O'Brien
Open this folder and view contentsII. LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Open this folder and view contentsIII. LAS TRANSFORMACIONES DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
Open this folder and view contentsIV. SINTESIS Y PREVISIONES
View the documentBIBLIOTECA CIVITAS ECONOMÍA Y EMPRESA - COLECCIÓN ECONOMÍA - SERIE TRATADOS Y MANUALES
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3. LOS SERVICIOS DE SALUD: PROBLEMAS Y LÍNEAS DE REFORMA

23. Dentro del conjunto de programas protectores del Estado del bienestar los servicios de salud constituyen una actividad cuantitativamente muy importante en todos los países, siendo el segundo programa en cuantía, tras las pensiones, y presentan con frecuencia la tasa de crecimiento del gasto más elevada.

En general, los países de la OCDE dedican porcentajes del PIB al gasto sanitario que oscilan entre el máximo anómalo de USA en torno al 14 por 100 y valores en torno al 6-8 por 100 para la mayoría de los países, lo que en los sistemas de financiación pública (la inmensa mayoría) viene a representar alrededor de quince puntos porcentuales del total del gasto público. Por otra parte, por razones que se discutirán más adelante, los ritmos de crecimiento del gasto se sitúan bastante establemente en la zona del 5-6 por 100 anual, lo que implica crecimientos continuados en términos reales del gasto.

Estas cifras dan una idea aproximada de la enorme importancia cuantitativa de los sistemas de salud y del fuerte gradiente positivo del comportamiento del gasto sanitario.

Pero, además, su importancia cualitativa es también significativa. En general, en casi todas las sociedades occidentales existe un consenso básico respecto a que el Estado debe asegurar frente a la enfermedad a la totalidad de la población y no sólo por enfermedades graves, sino con servicios básicos (v.gr.: Eurobarómetro de noviembre de 1994, 67 por 100). Al mismo tiempo que la percepción generalizada es que no se podrán mantener los fuertes incrementos del gasto de forma continuada, lo que acabará repercutiendo en un empeoramiento de las prestaciones sanitarias (ibidem, 54 por 100).

24. Los sistemas de asistencia sanitaria de financiación pública comenzaron a consolidarse en circunstancias que implicaban que cualquier análisis coste-beneficio tanto privado como social diera resultados muy positivos: bajo coste del acceso a la salud dado el nivel de la tecnología médica y farmacéutica; gran importancia de los efectos externos medios y marginales; modestia de los programas, que no presentaban problemas significativos de gestión-prestación de los servicios; moderado porcentaje de población cubierto; y escaso desarrollo de la sanidad privada, que no era un negocio rentable.

Sin embargo, el paso del tiempo y el propio proceso de desarrollo económico, dieron lugar a una modificación sustancial de este panorama, con una evolución que puede caracterizarse por:

a) Un fuerte aumento de la demanda derivado del aumento de la calidad de vida (iniciado en las economías occidentales en la década de los años sesenta).

b) La tendencia a la universalización de la prestación sanitaria pública.

c) Un progreso técnico acelerado - redundante y excesivo en parte - en las áreas de diagnóstico y tratamiento.

d) El propio éxito de los sistemas, plasmada en fuertes reducciones de las tasas de morbilidad y aumento de la esperanza de vida.

25. Todo lo anterior implica que, dado que la restricción presupuestaría impedirá mantener con carácter tendencial aumentos reales del gasto público sanitario, el futuro de los servicios de salud pasa, necesariamente, por una de las siguientes alternativas, o una combinación de las mismas:

1) Racionar la cantidad.
2) Disminuir la calidad.
3) Congelar la situación no incorporando novedades asistenciales.
4) Privatizar los servicios de salud.
5) Mejorar la eficiencia en la gestión y producción.
6) Compartir parte de los costes por el usuario.

26. Racionar la cantidad no constituye una alternativa deseable, pero dos aspectos de la misma merecen tenerse en cuenta por la propia racionalidad del sistema protector. Algunas prestaciones no responden a enfermedades en sentido estricto (tratamiento de gripe con antibióticos en grupos de no alto riesgo, cefaleas, estreñimiento, alopecia, etc.). Algunos tratamientos no resisten un análisis coste-beneficio - ni privado ni social - dada la tendencia del cambio tecnológico médico a generar innovaciones que, en la mayoría de los casos en que se demuestra su utilidad terapéutica, implican mejoras terapéuticas marginales con ignorancia total de los costes.

El primer tema - prestaciones que no responden a enfermedades en sentido estricto - destaca la importancia de que existan listas positivas de prestaciones a financiar por el sistema sanitario público, es decir, la necesidad de especificar el contenido de la póliza sanitaria pública.

El segundo tema es un problema de eficiencia que será tratado más adelante (ver párrafos 34 y ss.).

27. Disminuir la calidad es la típica huida hacia adelante en el caso de servicios que tienen que satisfacer unos niveles de demanda dados, ante una situación de restricción presupuestaria y ausencia de ganancias de eficiencia. El caso paradigmático es quizá el de la enseñanza, donde se pueden lograr aumentos del output (alumnos matriculados, titulaciones) por la vía del aumento de la relación alumno/profesor, por la menor exigencia de las pruebas o del contenido efectivo de la enseñanza. Además, la peor calidad termina afectando al alza el gasto necesario para mantener niveles de salud dados, porque la peor calidad afecta negativamente a dichos niveles. En bastantes sistemas sanitarios, se han logrado ahorros sensibles mejorando la calidad de las prestaciones, aunque en el medio plazo.

Por último, respecto al tema de la calidad, es preciso tener en cuenta que una actividad en la que existe información asimétrica, como es el caso de los servicios de salud, tiende en ausencia de regulación a presentar equilibrios competitivos en que la calidad es inferior a la óptima y el precio superior. Un problema de regulación típico que afecta especialmente a los sistemas sanitarios.

28. La congelación de las prestaciones en los niveles actuales es una simple variante de la opción cero (véase párrafo 16), en que el colectivo de protegidos mantiene sus beneficios, pero la restricción presupuestaria se cumple por la vía de no incorporar nuevas acciones tanto preventivas como curativas.

29. En el tema de la privatización es preciso distinguir entre dos sentidos del término muy distintos. El primero es la privatización total: aseguramiento, financiación y producción de servicios privados. El segundo es la privatización total o parcial de la producción de servicios de salud manteniendo la financiación pública.

Como es obvio, si un objetivo básico de la reforma del sistema es la reducción del déficit público, la mayor reducción se produciría por la vía de la privatización total. Pero ésta es una alternativa insatisfactoria porque da lugar a un sistema no equitativo e ineficiente.

30. La equidad exige en el caso que nos ocupa subvenciones cruzadas entre individuos habida cuenta de la correlación negativa entre nivel de renta y salud y esperanza de vida. Un sistema de seguro en que las cuotas fueran diferenciadas reflejando la diferencia de riesgos efectiva, conduciría a que los niveles de renta bajos y los grupos de riesgo (mayoritariamente) no pudieran asegurarse. Un sistema de primas iguales daría lugar a fenómenos bien conocidos de abuso de confianza.

Lo que con frecuencia se esconde tras las propuestas de privatización aparentemente total es el mantenimiento de un sistema de beneficencia pública para los malos riesgos (entendidos como procesos sanitarios de alto coste en relación al resultado terapéutico) en todos los niveles de renta, pero muy concentrados en niveles de ingresos bajos y colectivos de alto riesgo. Y una oferta privada para los riesgos buenos y beneficiarios de rentas altas en que toda ineficiencia de la prestación puede transmitirse sin problemas a pólizas elevadas.

31. Respecto a la eficiencia, es claro que la oferta de servicios de salud no puede realizarse de forma eficiente en un marco de privatización total desregulada porque:

i) Existen fallos de mercado (efectos externos e información asimétrica), que hacen que los equilibrios competitivos no sean asignaciones eficientes de recursos.

ii) Porque existen comportamientos estratégicos de los agentes implicados (facultativos, fabricantes de equipamiento hospitalario, empresas farmacéuticas), que impiden que los equilibrios de mercado sean competitivos.

32. Una forma alternativa de analizar por qué la producción vía mercado desregulado de servicios de salud constituye un mecanismo ineficiente, es discutir las condiciones que tendrían que darse para que fuera eficiente y el papel que juegan los precios en este caso.

Para que la producción privada sea eficiente debe cumplirse:

a) Los costes de transacción deben ser reducidos. Baste recordar que el sistema USA hace frente a unos costes de administración que suponen el 25 por 100 del total de los recursos dedicados a la sanidad, mientras que el sistema británico sólo alcanza el 4 por 100.

b) El sector público debe recuperar parte del excedente de los productores. Esto resulta imposible si se tiene en cuenta que la demanda de servicios de salud es inelástica respecto al precio y que, por tanto, cualquier procedimiento de exacción de excedente puede ser trasladado a mayores primas de seguro por parte de las aseguradoras.

c) Los proveedores han de ser diversificados y no coludir. La estructura industrial de los dos principales proveedores de inputs intermedios (equipamiento y productos farmacéuticos), así como los comportamientos estratégicos de los oferentes de servicios facultativos, hace difícil pensar que esta condición se cumpla.

33. Por su parte, para que los precios cumplan su papel de indicadores eficientes de asignación la demanda debería ser un criterio adecuado de asignación de recursos sanitarios. Esto no es así si la demanda no está acotada ni es acotable mediante precios a menos que el sistema pierda cualquier contenido de equidad. Además, si como es el caso, la demanda depende en gran medida de la oferta, el precio no regulará el gasto en un sentido eficiente.

34. En resumen, por razones de equidad la financiación de los servicios de salud debe ser pública y por razones de eficiencia la producción no puede realizarse a través de un mercado libre y desregulado. No obstante, lo anterior no es óbice para que sea cierto que la ausencia de competencia genera incentivos a la ineficiencia, por lo que la introducción de competencia dentro de los sistemas de salud constituye una necesidad perentoria.

Por tanto, el marco de referencia para la discusión de las reformas de los servicios de la salud es el del aumento de la eficiencia por medio de la introducción de competencia en un mercado regulado y financiado públicamente.

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