Los medicamentos ante las nuevas realidades económicas
(1997; 272 páginas) [English]
Table of Contents
View the documentNOTA SOBRE LOS AUTORES
View the documentPRESENTACIÓN
View the documentPRÓLOGO
View the documentGLOSARIO
Close this folderI. EL ENTORNO ECONOMICO GLOBAL
Close this folderI.1. Conferencia inaugural: El Estado del bienestar, la política económica y los servicios de salud, por Julio Segura
View the document1. EVOLUCIÓN Y PROBLEMAS DE LOS PROGRAMAS PROTECTORES
View the document2. EL FUTURO DEL ESTADO DEL BIENESTAR: LA NECESIDAD DE REFORMAS
View the document3. LOS SERVICIOS DE SALUD: PROBLEMAS Y LÍNEAS DE REFORMA
View the document4. COMPETENCIA Y EFICIENCIA EN LOS SISTEMAS DE SALUD
View the document5. LOS COSTES DE LA TECNOLOGÍA SANITARIA
View the documentBIBLIOGRAFÍA
Open this folder and view contentsI.2. Los acuerdos de la Ronda Uruguay y los medicamentos, por Carlos M. Correa
Open this folder and view contentsI.3. La normalización del mercado internacional de los medicamentos: sus futuros impactos sobre los países emergentes, por Peter O'Brien
Open this folder and view contentsII. LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Open this folder and view contentsIII. LAS TRANSFORMACIONES DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
Open this folder and view contentsIV. SINTESIS Y PREVISIONES
View the documentBIBLIOTECA CIVITAS ECONOMÍA Y EMPRESA - COLECCIÓN ECONOMÍA - SERIE TRATADOS Y MANUALES
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1. EVOLUCIÓN Y PROBLEMAS DE LOS PROGRAMAS PROTECTORES

1. Los programas protectores que se engloban bajo el epígrafe genérico de Estado del bienestar, constituyen desde el punto de vista económico un conjunto heterogéneo de actividades que persiguen fines distintos (redistributivos, de igualdad de oportunidades, de aseguramiento, de financiación o producción de bienes públicos, de protección ante la inactividad laboral, etcétera) mediante instrumentos y formas de financiación también diferenciados.

Esta heterogeneidad y amplitud se ha ido generando a través de cuatro décadas de desarrollo del Estado del bienestar, pero, en su origen, los sistemas protectores se articulaban según uno de dos modelos polares:

A) Sistemas de seguro que cubrían a colectivos profesionales frente a contingencias concretas ligadas fundamentalmente a situaciones de inactividad laboral (desempleo, enfermedad y jubilación). Puesto que se trataba de sistemas de seguro, se financiaban con cuotas detraídas de los salarios y los beneficios que proporcionaban eran, consecuentemente, proporcionales a dichos salarios. Este es el modelo llamado bismarkiano o, en una denominación eurocéntrica, continental.

B) Sistemas de lucha contra la pobreza, que cubrían de forma universal a toda la población frente a contingencias dadas, incluyendo la seguridad de percepción de unos ingresos mínimos. Por su naturaleza, se financiaban mediante impuestos no finalistas y, por ello mismo, proporcionaban beneficios idénticos para iguales contingencias fuera quien fuera el perceptor. Este es el modelo originado en los planteamientos de Beveridge.

2. La evolución sufrida por cada uno de estos sistemas durante las décadas de los años cincuenta y sesenta, de amplio consenso entre conservadores y socialdemócratas en cuanto a las funciones generales del Estado del bienestar (de legitimación, protectoras, de pacto social), puede calificarse como de convergencia no programada.

Los sistemas que, inicialmente, se configuraron como de seguro (v.gr.: Alemania, España, Francia, Italia) han ido poco a poco incorporando elementos característicos de los sistemas de lucha contra la pobreza, tendiendo a universalizar ciertas prestaciones - pensiones, sanidad, educación - y a generar algunos beneficios de cuantía fija con independencia de la situación personal - ayuda familiar -. Por ello, aun manteniendo una parte significativa de su financiación vía cuotas, han recurrido en medida creciente a los ingresos generales del Estado.

Por su parte, los sistemas que se originaron con el objetivo de garantizar mínimos universales (v.gr.: Reino Unido, Dinamarca, Holanda), se han impregnado en parte de elementos de seguro, tendiendo en muchos casos a generar beneficios proporcionales a los ingresos en activo del perceptor, y recurriendo parcialmente a las cuotas como elemento de financiación del sistema.

Por último, todos los sistemas han tendido a generar beneficios más generosos para las contingencias cubiertas, fenómeno reflejado en la escalada del porcentaje de la renta de reposición en la cobertura de situaciones de inactividad laboral, en el aumento del poder adquisitivo de las transferencias medias y en la revisión casi automática de los beneficios según índices como la tasa de inflación, de los salarios o de la renta por habitante.

3. Ninguno de estos fenómenos es negativo en sí mismo, en la medida en que todos reflejan mejoras en el sistema protector, pero lo descrito no es un proceso de convergencia hacia un sistema mixto, sino una mezcla, con muchos elementos de heterogeneidad, entre sistemas que perseguían objetivos protectores y de equidad muy distintos, con instrumentos diversos, financiados de forma diferente.

Esta evolución ha generado diversos tipos de problemas que, en general, son de tres clases: protección relativa desigual, cambios en el sentido redistribuidor de los sistemas protectores y, por último, aparición de incentivos negativos sobre la oferta de trabajo.

4. La protección relativa desigual es el resultado de la superposición de programas protectores de finalidad diversa. Como los sistemas inicialmente de seguro no han solido articular programas de renta mínima universales, mientras que los sistemas nacidos con el objetivo de luchar contra la pobreza han tendido a introducir prestaciones de corte profesional, se ha generado una sobreprotección a quienes pasan a ser beneficiarios del sistema desde una posición previa dentro del mercado de trabajo, mientras que subprotegen a quienes no han conseguido entrar en el mismo (jóvenes en busca de primer empleo, mujeres no activas, etc.).

Esto no implica un juicio respecto a los valores absolutos de la protección social, muy distintos entre países, sino que trata de señalar la existencia de una distorsión relativa en el grado de protección disfrutado por distintos colectivos, lo que puede, entre otras cosas, provocar decisiones sesgadas de los individuos en términos de tasas de participación y salarios de reserva.

5. El cambio en el sentido redistribuidor es el resultado de la ampliación de los programas que ofrecen beneficios de igual cuantía con independencia del nivel de renta (educación, sanidad, etc.) y la pérdida relativa de peso de los programas de renta mínima garantizada. Frente a una redistribución de ricos a pobres, el Estado del bienestar actual ha generalizado las transferencias entre las clases medias.

Este fenómeno no es en sí mismo negativo, ya que en parte se deriva del hecho de que ciertos bienes y servicios de mérito no pueden ser eficazmente provistos por el mercado, pero apunta el problema de la mayor dificultad de limitar el gasto total. Si la redistribución se mantiene en lo esencial entre ricos y pobres, existe una tensión de intereses que fija ciertos límites cuantitativos a la acción redistribuidora que, en lo esencial, constituye un juego de suma cero. Pero para que una redistribución entre clases medias goce de un amplio consenso social es razonable pensar que deba ser de suma positiva, lo que implica una constante presión sobre el gasto.

6. La generación de incentivos negativos sobre la oferta de trabajo tiene que ver con el crecimiento del poder adquisitivo real de los beneficios generados por el sistema protector y la frecuente acumulación en la misma persona o unidad de convivencia de diversos beneficios parciales.

Este es un problema típico de selección adversa que depende de dos puntos. El primero, la cuantía de los beneficios, es decir la proximidad de los ingresos de reposición al salario en activo, y, el segundo, el plazo de protección. Es difícil, y siempre discutible, determinar cuantías adecuadas, pero el principio es claro: es conveniente lograr un equilibrio entre una renta de reposición muy alta, que protege muy bien, pero aumenta la propensión a ser protegido, y una insuficiente, que obliga a comportamientos más dinámicos de los individuos, pero puede dar lugar a pérdidas dramáticas de nivel de vida e, incluso, a episodios de pobreza. El mismo tipo de argumento es aplicable al equilibrio entre un plazo protector demasiado dilatado y uno excesivamente breve.

En general, cabe señalar que las sociedades más dinámicas suelen optar por rentas de reposición bastante cercanas a los salarios en activo por un período de tiempo reducido, mientras que las menos dinámicas presentan el comportamiento opuesto.

7. Aparte los problemas señalados, derivados del proceso de convergencia espontánea, y en parte superposición, de los programas protectores, la evolución de las economías occidentales en las dos últimas décadas ha dado lugar a la aparición de fenómenos que afectan seriamente a la eficacia y viabilidad de los programas protectores. En particular, cuatro temas merecen destacarse: el envejecimiento de la población, el aumento del paro de larga duración, la aparición de nuevas formas de pobreza, y el cambio en la estructura familiar.

8. Los descensos experimentados por las tasas de natalidad en la década de los años setenta, junto al aumento de la esperanza media de vida, han generado un envejecimiento relativo de la población, y las proyecciones europeas parecen indicar que en el medio siglo que va de 1970 al año 2020, el grupo de menores de veinte años habrá perdido doce puntos porcentuales de peso en la población y el de mayores de 59 habrá aumentado en igual cuantía.

El principal efecto de este cambio demográfico es la presión sobre las demandas de protección social, en particular pensiones y gasto sanitario. En el primer caso no sólo porque el porcentaje de pensionistas crece, sino, además, porque el período medio de percepción de la pensión también aumenta. Y en los países en que se ha producido un fenómeno generalizado de incorporación de la mujer al trabajo ha aumentado significativamente el número de mujeres con derecho a percibir pensión completa de jubilación pero que han tenido una vida laboral activa inferior a la que permite considerar, desde el punto de vista actuarial, su pensión financiada por sus cotizaciones acumuladas. En el caso del gasto sanitario, los viejos constituyen el mayor grupo de riesgo, por lo que el mayor envejecimiento expande el gasto sin modificación de la cobertura y calidad media de las prestaciones.

9. El aumento de las tasas de desempleo medias ha producido el doble fenómeno de la reducción de ingresos tanto fiscales como contributivos y de un paralelo aumento de los gastos de protección del desempleo. Pero, además, este aumento de las tasas de paro tiene tres características negativas adicionales.

En primer lugar, la consolidación del fenómeno del paro de larga duración, que en los sistemas profesionales hace aumentar el contenido no contributivo de las prestaciones por desempleo. En segundo lugar, en algunos países, con sistemas protectores no madurados, la mejora de la tasa de cobertura ha aumentado los niveles medios de gasto real para iguales volúmenes de paro. Por último, la concentración del paro de larga duración en el colectivo de mayores de cincuenta años ha incidido en el gasto de pensiones al adelantar la edad de jubilación o permitir la jubilación anticipada, en algunos casos incentivada.

10. La recurrencia de crisis económicas intensas - la de la década de los setenta y la de principios de los años noventa - ha aumentado el paro de larga duración que, además de los efectos señalados en el párrafo 9, ha propiciado la aparición de comportamientos individuales y fenómenos de desarraigo social que dan lugar a nuevas formas de marginación y pobreza que afectan a los mecanismos de protección social. En particular, el aumento de la drogodependencia tiene efectos sobre el sistema sanitario; distintas formas de marginación social afectan a los programas de lucha contra la pobreza; la ampliación de guetos urbanos requiere de acciones protectoras específicas.

Por otra parte, existe un componente locacional muy importante en el paro de larga duración en tanto que afecta de forma más intensa a determinadas actividades - en lo esencial industrias básicas tradicionales - que se encuentran concentradas en áreas geográficas que, hasta fechas recientes, se encontraban entre las más prósperas de cada país.

11. El cambio en la estructura familiar ha sido otro factor que ha afectado tanto a la relevancia de las figuras protectoras como al número creciente de familias inadecuadamente protegidas. El tipo de familia tradicional, caracterizada por la pareja de duración indefinida con un solo perceptor de renta, dedicación de la mujer al trabajo del hogar y cuidado de los hijos, tres hijos (dependiendo del país) y algunas cargas relacionadas con los padres de los cónyuges, ha ido perdiendo importancia relativa con la incorporación generalizada de la mujer al trabajo fuera del hogar. Esto ha traído consigo nuevas necesidades familiares relacionadas con el cuidado de los hijos pequeños, tanto en el hogar como por el adelantamiento de la edad de escolarización en algunos países, y un cambio en las tasas de natalidad, normalmente contradictorio con las políticas familiares activas allí donde existían.

Un segundo cambio significativo ha sido el aumento de la tasa de divorcios, que incrementa el número de mujeres que se incorporan tardíamente al mundo laboral, generando derechos no cubiertos actuarialmente por su historia como cotizantes, y un aumento del número de familias monoparentales que trae consigo el que necesidades cubiertas antes por la institución familiar dejen ahora de estarlo.

Como puede observarse, casi todos los programas de protección social resultan afectados de una u otra forma por este cambio en la estructura familiar típica: las ayudas familiares (por definición), pero también los programas de pensiones y asistencia sanitaria, así como la demanda educativa preescolar.

12. Por otra parte, las crisis de la década de los años setenta tuvieron un doble efecto sobre los sistemas de protección social. Por una parte hicieron patente la necesidad de contener el gasto público, cuyo crecimiento bajo condiciones muy expansivas como las disfrutadas en años anteriores, no había planteado problemas agudos de viabilidad, pero que ahora competía con usos directamente productivos en situaciones de ahorro insuficiente. Por otra parte, las demandas de protección aumentaron con la intensidad y duración de las crisis.

Todo esto, en un contexto de creciente preocupación por el déficit público dentro de una orientación de la política económica de los países más avanzados de corte claramente antiinflacionista, ha conducido a que se plantee con fuerza el problema derivado de la existencia de una restricción presupuestaria.

Es difícil fijar un límite cuantitativo preciso al déficit público sostenible, y también es preciso tener en cuenta que ciertos programas protectores (v.gr.: desempleo) constituyen estabilizadores automáticos que deben arrojar «déficit» en períodos de crisis. Pero no lo es menos que, por ejemplo, el gasto protector medio en la Unión Europea se encuentra en el 26 por 100 del PIB (sin incluir educación aunque sí algunos gastos privados tales como pensiones por cuenta del empleador), superando ampliamente la mitad del gasto público total, lo que hace difícil pensar en un horizonte que no pase por la congelación real de dicho gasto.

13. En el contexto descrito, llama la atención la modestia de las medidas tomadas a lo largo de la década de los años ochenta y parte de los noventa, que han ido orientadas en tres líneas básicas.

La primera, obtener nuevos recursos financieros para hacer frente al crecimiento de los gastos: eliminación de máximos de cotización, creación en algunos casos de nuevas figuras cotizantes o aumentos de la presión fiscal.

La segunda, la reducción de algunas prestaciones en la doble línea de disminuir ciertos beneficios y modificar la revisión automática anual según índices de los mismos. En este terreno cabe destacar algunos cambios en la forma de cálculo de las pensiones, la reducción de la ayuda familiar en países donde era muy generosa y la introducción de algún tipo de pago compartido («cost-sharing»). En cuanto a la indicación se ha tendido en general a romper la revisión automática de las transferencias nominales con el índice de precios tradicional.

La tercera línea de reforma ha sido el endurecimiento de las condiciones de acceso: exigencia de historias de cotización más amplias para recibir beneficios del sistema; prueba de necesidad o de ingresos por debajo de un mínimo; prohibición de la acumulación de beneficios en la misma persona o unidad de convivencia; alteración de las condiciones de cuantía-duración en las prestaciones por desempleo.

Por último, cabe señalar que también se han producido aumentos de gasto asociados, fundamentalmente, a los problemas derivados del aumento del número y duración media de los parados.

14. El resultado de la evolución descrita es que, pese a los problemas de déficit público, incentivos negativos y disfuncionalidades de algunos programas protectores ya descritos, las modificaciones experimentadas en la práctica han sido muy modestas, hasta el punto de que la evolución en la década de los años ochenta del porcentaje del PIB destinado por la media de los países de la OCDE a la protección social ha arrojado un aumento de 1,5 puntos porcentuales. Dos países con programas muy desarrollados han disminuido dicha participación (Suecia -1,7 y Alemania -2,6); otros dos con notorias insuficiencias también (Bélgica -8,6 e Irlanda -6,6); pero el mayor peso ha recaído sobre países que han expandido entre tres y cuatro puntos porcentuales del PIB sus programas protectores (Noruega 3,7; Canadá 3,5; Francia 3,3; USA 3,2) e, incluso el Reino Unido lo ha expandido modestamente (0,6).

15. Cabe destacar el hecho de que, pese a la primacía de las ideas neoliberales a lo largo de la década, la importancia del fenómeno privatizador ha sido muy modesta. Incluso en el Reino Unido y bajo los gobiernos de M. Thatcher, sólo se han privatizado el sistema complementario voluntario de pensiones, las residencias de enfermos crónicos y ancianos (de fuerte contenido hotelero) y los servicios auxiliares (lavandería, limpieza, comidas) de escuelas y hospitales. Sólo en algún país (Chile) en que el sistema de pensiones se encontraba lejos de su madurez demográfica, y bajo condiciones políticas muy peculiares, se han privatizado las pensiones.

Esto es así por razones que van desde la dificultad política de introducir cambios radicales en los sistemas protectores, hasta la escasa eficiencia que puede introducir la privatización en ciertos programas de gasto. Por una parte, algunos de ellos operan ante sucesos no asegurables por su propia naturaleza (desempleo, lucha contra la pobreza, pensiones no contributivas, ayuda familiar). Por otra, la producción privada desregulada no puede alcanzar la eficiencia en actividades que consisten en la prestación de bienes públicos o de mérito. Además, los precios no constituyen indicadores de eficiencia en casos de actividades que generan fuertes efectos externos positivos (sanidad, educación) o en que la demanda se encuentra determinada en buena medida por la oferta (sanidad).

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