Лечение гонореи и хламидиоза у беременных

Антибиотики эффективны в лечении гонореи и хламидиоза у беременных, но прежде чем принимать результаты данного обзора как руководство к действию и принимать решение о том, какую схему лечения выбирать, каждой стране необходимо определить свои показатели по распространенности продуцирующего пенициллиназу гонококка Нейссера.

Комментарий БРЗ. Автор: Lumbiganon P

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Гонококковая инфекция у беременных

В рамках двух исследований, включенных в данный обзор, рассматривались четыре схемы антибиотикотерапии для лечения гонореи у беременных: амоксициллин с пробенецидом, цефтриаксон, спектиномицин и цефиксим. Все исследованные схемы антибиотикотерапии очень эффективны в лечении гонореи, о чем свидетельствует показатель "микробиологического излечения". Амоксициллин с пробенецидом менее эффективен по сравнению с остальними тремя схемами, но количество пациенток, включенных в каждую из групп, было относительно небольшим, чтобы делать какие-либо выводы. Никакие другие исходы, как например, офтальмия новорожденных или послеродовые инфекции у матери, не сообщались.

Хламидийная инфекция у беременных

Эритромицин, антибиотик, рекомендуемый для лечения хламидиозной инфекции у беременных, обладает значительными побочными действиями (в основном тошнота и рвота). Амоксициллин, азитромицин, клиндамицин и эритромицин рассматривались в рамках одиннадцати исследований, включенных в данный обзор. На удивление обнаружилось, что амоксициллин был эффективнее эритромицина в достижении "микробиологического излечения", хотя этот результат не был статистически значимым. Амоксициллин переносился лучше эритромицина. И азитромицин, и клиндамицин эффективнее и лучше переносятся, чем эритромицин, но количество участниц этих исследований было небольшим.

Все адекватно контролированные исследования, которые были обнаружены, были включены в обзор и надлежащим образом проанализированы.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Раньше гонорея была одной из наиболее важных проблем здравоохранения во многих развивающихся странах, в том числе в Таиланде. За последние десятилетия эпидемии СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита), когда велась мощная кампания за использование презервативов, количество случаев гонореи по данным Министерства общественного здравоохранения Таиланда упало с 31723 в 1993 г. до 20175 в 1994 г. и 11457 в 1995 г. Эти показатели наверняка ниже реальных, но они являются индикатором тенденции к значительному снижению количества таких случаев. В рамках исследования посева из цервикального канала у 254 беременных, посещавших клинику дородовой помощи Srinagarind Университета Khon Kaen (Таиланд) в 1995 г., положительных результатов посева на гонорею выявлено не было. Более того, в нашей больнице (ЛПУ вторичного уровня на 700 коек) за последние пять лет наблюдалось только по два или три случая офтальмии новорожденных в год.

Данных эпидмониторинга генитальной инфекции Chlamydia trachomatis у беременных в Таиланде нет. Распространенность этого заболевания в нашей больнице в рамках упомянутого выше исследования в 1995 г. составила 7 %. (В этом исследовании в качестве диагностического теста использовался тест ELISA [твердофазный иммуноферментный анализ]).

2.2. Практическая осуществимость вмешательства

И цефтриаксон, и спектиномицин есть в наличии в большинстве больниц Таиланда по не слишком дорогой цене 6-7 долл. США за дозу. Министерство общественного здравоохранения в настоящее время рекомендует оба препарата для лечения гонореи у беременных. Поэтому в Таиланде вполне реально применять эти препараты на уровне первичной медико-санитарной помощи. Цефиксим был одобрен в Таиланде только недавно и еще не везде доступен. Стоимость курса лечения составляет порядка 7 долл. США.

Амоксициллин стоит очень дешево и в Таиланде имеется в достаточном количестве. Азитромицин и клиндамицин есть не везде и стоят дороже (11 и 42 долл. США соответственно за курс лечения).

2.3. Применимость результатов данного Кокрановского обзора

Оба исследования по гонорее были проведены в Соединенных Штатах, где распространенность продуцирующего пенициллиназу гонококка Нейссера (PPNG) может быть ниже, чем в развивающихся странах. Распространенность PPNG в Таиланде в 1989 г. была 30 % и с 1991 г. стабильно удерживалась на показателе приблизительно 20 %. Министерство общественного здравоохранения Таиланда поэтому не рекомендовало для лечения гонореи амоксициллин с пробенецидом. Для каждой страны чрезвычайно важно знать свои показатели по распространенности PPNG, прежде чем принимать результаты данного обзора как руководство к действию и принимать решение о том, какую схему лечения выбирать.

Применимость результатов в отношении лечения хламидийной инфекции комментировать сложно, потому что в развивающихся странах имеется очень мало информации об этом заболевании. Эритромицин в настоящее время является основным рекоммендуемым средством лечения хламидиоза у беременных. Поскольку было обнаружено, что амоксициллин обладает такой же, если не большей, эффективностью, как и эритромицин, его можно рассматривать в качестве альтернативы для женщин, которые не могут переносить побочные эффекты эритромицина.

2.4. Внедрение обсуждаемого подхода

Пожалуй, основной проблемой на пути внедрения в практику результатов этого обзора будет выявление беременных с гонореей и хламидийной инфекцией. Как правило на уровне первичной помощи нет необходимых средств и оборудования для выполнения посева цервикального или уретрального мазка, и методика выполнения окраски по Грамму с диагностической целью тоже вызывает сомнения. В большинстве случаев в развивающихся странах не выполняются тесты на хламидийную инфекцию.

2.5. Научные исследования

Амоксициллин с пробенецидом менее эффективен, чем спектиномицин, цефтриаксон или цефиксим для лечения гонореи у беременных, хотя включенные в обзор цифры были слишком небольшими, чтобы продемонстрировать существенную разницу. Возможно, будет неэтично проводить исследования по сравнению какой-либо схемы антибиотикотерапии с амоксициллином, особенно на популяциях с высокой распространенностью PPNG. Поскольку данные эпидмониторинга (по крайней мере в Таиланде) указывают на сокращение масштабов этой проблемы, исследовательскую деятельность по выявлению новых антибиотиков, таких как цефиксим, для лечения гонореи необходимо взвесить против вероятности создания резистентных штаммов бактерий.

Нужно проводить больше исследований по генитальной хламидийной инфекции у беременных и их новорожденных детей в развивающихся странах. В составе таких исследований должны быть эпидемиологические исследования, которые бы оценили масштабы проблемы и определили необходимые методы предотвращения нежелательных исходов, связанных с такой инфекцией. Главное внимание должно быть обращено на инфекции новорожденных, такие как конъюнктивит и пневмония.

Поддержка предоставлена: Факультет медицины Университета Khon Kaen, Khon Kaen, Таиланд.

Благодарность: д-ру Wiwat Rojanapitayakorn, Департамент борьбы с инфекционными заболеваниями, и Министерству общественного здравоохранения, Таиланд.


Данную публикацию следует цитировать: Lumbiganon P. Лечение гонореи и хламидиоза у беременных: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 сентября 2004 года). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу