Prise en charge des infections à Gonorrhoea et à Chlamydia trachomatis au cours de la grossesse

Les antibiotiques sont efficaces dans le traitement de la gonococcie et de l'infection à Chlamydia au cours de la grossesse, mais avant d'accepter les résultats de cette analyse et de décider quel schéma thérapeutique suivre, il est essentiel pour chaque pays de déterminer la prévalence de Neisseria gonorrhoea productrice de pénicillinase.

Commentaire de la BSG par Lumbiganon P

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Gonococcie au cours de la grossesse

Quatre schémas d'antibiothérapie, l'amoxicilline associée au probénécide, le ceftriaxone, la spectinomycine et le céfixime dans le traitement de la gonococcie au cours de la grossesse ont été évalués dans les deux essais inclus dans cette analyse. Tous les schémas d’antibiothérapie analysés sont très efficaces dans le traitement de la gonococcie, évalué par l’obtention d’une « guérison microbiologique ». L’amoxicilline associée au probénécide semble être moins efficace que les trois autres schémas d’antibiothérapie mais le nombre de patientes incluses dans tous les groupes était relativement trop faible pour parvenir à une conclusion. Aucun autre résultat comme l'ophtalmie néonatale ou l’infection post-partum chez les mères n’a ��té signalé.

Infection à Chlamydia au cours de la grossesse

L'érythromycine, un antibiotique recommandé dans le traitement de l'infection à Chlamydia trachomatis au cours de la grossesse a des effets indésirables significatifs (principalement des nausées et vomissements). L’amoxicilline, l’azithromycine, la clindamycine et l’érythromycine ont été évaluées dans les onze essais inclus dans cette analyse. Étonnamment, il a été montré que l’amoxicilline est plus efficace que l’érythromycine dans l’obtention de la « guérison microbiologique », bien que ce résultat n’ait pas été statistiquement significatif. L’amoxicilline a été mieux tolérée que l’érythromycine. La clindamycine et l'azithromycine semblent toutes deux être efficaces et mieux tolérées que l'érythromycine, bien que le nombre de femmes incluses dans les essais soit faible.

Tous les essais comparatifs appropriés ayant pu être identifiés ont été inclus et analysés de façon appropriée.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La gonococcie constituait un problème de santé très important dans de nombreux pays en voie de développement, y compris en Thaïlande. Au cours de la dernière décennie de l’épidémie du SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise), pendant laquelle une vaste campagne en faveur de l’utilisation des préservatifs a été menée, le nombre de cas de gonococcie signalés par le Ministère de la Santé publique thaïlandais a chuté de 31 723 en 1993 à 20 175 en 1994, puis 11 457 en 1995. Ces chiffres sont sans doute inférieurs au nombre réel de cas mais indiquent une tendance significative à la baisse. Dans une étude des cultures de prélèvements cervicaux chez 254 femmes enceintes ayant consulté pour des soins prénatals à l’Hôpital Srinagarind de l’Université de Khon Kaen, Thaïlande en 1995, nous n’avons trouvé aucun cas de culture positive pour la gonococcie. Par ailleurs, au cours des cinq dernières années, deux ou trois cas seulement d'ophtalmie néonatale ont été observés chaque année dans notre hôpital, qui compte 700 lits.

Il n'y a aucune donnée relative à la surveillance de l'infection génitale à Chlamydia trachomatis au cours de la grossesse en Thaïlande. La prévalence de cette infection dans notre hôpital dans l’étude mentionnée ci-dessus en 1995 était de 7 %. (Dans cette étude, le test utilisé pour établir le diagnostic était l'analyse de détection d'antigène ELISA [méthode immuno-enzymatique]).

2.2. Faisabilité de l'intervention

Le ceftriaxone et la spectinomycine sont tous deux facilement disponibles dans la plupart des hôpitaux thaïlandais, à un prix modérément élevé de 6 à 7 $ US par dose. Le Ministère de la Santé publique recommande actuellement ces deux médicaments dans le traitement de la gonococcie au cours de la grossesse. C’est la raison pour laquelle, en Thaïlande, le traitement avec les deux médicaments est réalisable au niveau des soins de santé primaire. Le céfixime n’a été homologué que récemment en Thaïlande et n’est pas disponible à grande échelle. Le coût par cure est d’environ 7 $ US.

L'amoxicilline est très bon marché et facilement disponible en Thaïlande. L'azithromycine et la clindamycine ne sont pas disponibles à grande échelle et sont plus onéreuses (11 et 42 $ US par cure, respectivement).

2.3. Applicabilité des résultats de la Cochrane Review

Les deux études sur la gonococcie ont été menées aux Etats-Unis où la prévalence de Neisseria gonorrhoea productrice de pénicillinase (NGPP) pourrait être inférieure à celles des pays en voie de développement. La prévalence de NGPP en Thaïlande était supérieure à 30 % en 1989 et s’est stabilisée à environ 20 % depuis 1991. Le Ministère de la Santé publique thaïlandais n’a donc pas recommandé l’amoxicilline associée au probénécide dans le traitement de la gonococcie. Il est essentiel pour chaque pays de connaître sa prévalence de NGPP avant d’adopter les résultats de cette analyse et de décider quel schéma thérapeutique suivre.

L'applicabilité des résultats concernant le traitement de l'infection à Chlamydia est difficile à commenter, car les informations relatives à cette infection dans les pays en voie de développement sont très limitées. L’érythromycine est actuellement le principal traitement recommandé pour l’infection à Chlamydia trachomatis au cours de la grossesse. Dans la mesure où il a été montré que l'amoxicilline est tout aussi, voire plus efficace que l'érythromycine, elle devrait être considérée comme une alternative chez les femmes ne pouvant tolérer les effets indésirables de l'érythromycine.

2.4. Mise en œuvre de l'intervention

Le problème majeur inhérent à la mise en œuvre des résultats de cette analyse est peut-être la détection des femmes enceintes présentant une gonococcie et/ou une infection à Chlamydia trachomatis. Les moyens nécessaires à la mise en culture de prélèvements cervicaux ou urétraux ne sont généralement pas disponibles au niveau des soins primaires et l’efficacité en matière de diagnostic de la coloration de Gram est discutable. Les examens de laboratoires pour l’infection à Chlamydia ne sont pas disponibles dans la plupart des pays en voie de développement.

2.5. RECHERCHE

L'amoxicilline associée au probénécide semble moins efficace que la spectinomycine, le ceftriaxone ou le céfixime dans le traitement de la gonococcie au cours de la grossesse, bien que le nombre de patientes incluses ait été trop faible pour montrer une différence significative. La réalisation d’essais comparant un schéma thérapeutique quelconque à l’amoxicilline pourrait ne pas être éthique, notamment dans les populations comptant une prévalence élevée de NGPP. Dans la mesure où les systèmes de surveillance de routine (tout au moins en Thaïlande) indiquent une prévalence à la baisse de ce problème, la réalisation de recherches visant à identifier de nouveaux antibiotiques comme le cefixime dans le traitement de la gonococcie doit être contrebalancée avec le risque de générer des bactéries résistantes aux médicaments.

De plus amples recherches sur l'infection génitale à Chlamydia chez les femmes enceintes et leurs nouveau-nés devraient être menées dans les pays en voie de développement. Cela comprend des études épidémiologiques visant à évaluer l’étendue du problème et les interventions appropriées dans la prévention des résultats indésirables liés à cette infection. Les infections néonatales comme la conjonctivite et la pneumonie revêtent une importance primordiale.

Sources de soutien : Faculté de médecine, Université de Khon Kaen, Thaïlande.

Remerciements : au Dr Wiwat Rojanapitayakorn, Département de Contrôle des maladies transmissibles, et Ministère de Santé publique, Thaïlande.


Ce document doit être cité comme suit : Lumbiganon P. Management of gonorrhoea and Chlamydia trachomatis infections in pregnancy: Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 September 2004). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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