Tratamiento de las infecciones por gonorrea y Chlamydia trachomatis en el embarazo

Los antibióticos son efectivos en el tratamiento de la gonorrea y la clamidia durante el embarazo; sin embargo, antes de aceptar los resultados de esta revisión y decidir qué régimen de tratamiento seguir, sería fundamental que cada país determinara la prevalencia de Neisseria gonorrhoeae productoras de penicilinasas.

Comentario de la BSR por Lumbiganon P

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Infección gonocócica en el embarazo

En dos estudios clínicos incluidos en esta revisión se evaluaron cuatro regímenes de antibióticos: amoxicilina con probenecid, ceftriaxona, espectinomicina y cefixima para el tratamiento de la gonorrea en el embarazo. Todos los regímenes de antibióticos evaluados son muy efectivos en el tratamiento de la gonorrea según se determinó por el logro de una "cura microbiológica". La amoxicilina con probenecid parece ser menos efectiva que los otros tres regímenes de antibióticos pero el número de casos incluidos en todos los grupos fue relativamente pequeño para llegar a una conclusión. No constan otros resultados como la oftalmía neonatal ni la infección postparto en las madres.

Infección genital por Chlamydia trachomatis en el embarazo

La eritromicina, un antibiótico recomendado para el tratamiento de la Chlamydia trachomatis en el embarazo, tiene efectos secundarios significativos (principalmente, náuseas y vómitos). En los once estudios clínicos incluidos en esta revisión se evaluaron los siguientes antibióticos: amoxicilina, azitromicina, clindamicina y eritromicina. Se encontró, sorprendentemente que la amoxicilina resulta más efectiva que la eritromicina para lograr una "cura microbiológica", aunque este resultado no fue estadísticamente significativo. La amoxicilina se toleró mejor que la eritromicina. Tanto la azitromicina como la clindamicina parecen ser efectivas y tolerarse mejor que la eritromicina pero el número de mujeres incluidas en estos estudios clínicos fue pequeño.

Se han incluido y analizado de manera apropiada todos los estudios clínicos adecuadamente controlados que pudieron identificarse.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La gonorrea solía ser un problema de salud muy importante en muchos países en vías de desarrollo, entre ellos Tailandia. Durante la epidemia de sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) de la década pasada, en la que se realizó una fuerte campaña a favor del uso de preservativos, el número de casos de gonorrea informados por el Ministerio de Salud Pública de Tailandia disminuyó de 31 723 en 1993 a 20 175 en 1994 y a 11 457 en 1995. Es prácticamente seguro que estas cifras son menores que el número verdadero de casos, no obstante, indican una marcada tendencia decreciente. En un estudio de cultivos de hisopados cervicales entre 254 embarazadas que recibían control prenatal en el Hospital Srinagarind, Universidad de Khon Kaen, Tailandia en 1995, no se encontraron casos de cultivos positivos para gonorrea. Además, durante los últimos cinco años sólo han ocurrido dos o tres casos de oftalmía neonatal por año en nuestro hospital (hospital de referencia con 700 camas).

En Tailandia, no constan datos de vigilancia sobre infección genital por Chlamydia trachomatis en el embarazo. La prevalencia de esta patología en nuestro hospital en el estudio mencionado fue del 7% en 1995. (En este estudio se utilizó la prueba de detección de antígenos ELISA [ensayo inmunoabsorbente ligado a una enzima] como prueba de diagnóstico).

2.2. Factibilidad de la intervención

Tanto la ceftriaxona como la espectinomicina están disponibles en la mayoría de los hospitales de Tailandia a un precio moderadamente elevado de 6 o 7 dólares estadounidenses por dosis. En la actualidad, el Ministerio de Salud Pública recomienda ambos fármacos para el tratamiento de la gonorrea en el embarazo. Por lo tanto, en Tailandia el tratamiento con ambos fármacos es factible en el nivel de atención primaria de la salud. La cefixima fue aprobada recientemente en Tailandia y no goza de una amplia disponibilidad. El costo por tratamiento es aproximadamente $7 dólares estadounidenses.

La amoxicilina es muy económica y se puede conseguir fácilmente en toda Tailandia. La azitromicina y la clindamicina son difíciles de conseguir y su costo es más elevado (11 y 42 dólares estadounidenses por tratamiento, respectivamente).

2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisión Cochrane

Ambos estudios sobre gonorrea se realizaron en Estados Unidos, donde la prevalencia de Neisseria gonorrea productora de penicilinasa (PPNG) quizás sea menor que la encontrada en países en vías de desarrollo. La prevalencia de Neisseria gonorrea productora de penicilinasa en Tailandia superó el 30% en 1989 y se ha mantenido estable desde 1991. El Ministerio de Salud Pública de Tailandia, por lo tanto, no recomendó la amoxicilina con probenecid para el tratamiento de la gonorrea. Es fundamental que cada país conozca la prevalencia de Neisseria gonorrea productora de penicilinasa dentro de sus fronteras antes de aceptar los resultados de esta revisión y decidir el régimen terapéutico que adoptará.

Es difícil realizar un comentario sobre la aplicabilidad de estos resultados con respecto al tratamiento de la infección genital por Chlamydia trachomatis ya que la información acerca de esta infección en los países en vías de desarrollo es muy limitada. La eritromicina constituye el principal tratamiento recomendado en la actualidad para la infección por Chlamydia en el embarazo. La amoxicilina demostró ser igual sino más efectiva que la eritromicina, en consecuencia, se la debería considerar como alternativa para las mujeres que no puedan tolerar los efectos secundarios de este último fármaco.

2.4. Implementación de la intervención

Quizás el principal problema para la implementación de los hallazgos de esta revisión es el tema de la detección de las embarazadas con gonorrea o infección por Chlamydia trachomatis. Con frecuencia no se dispone de instalaciones para realizar cultivos de hisopados cervicales o uretrales en los niveles de atención primaria y es discutible el valor diagnóstico de la prueba de Gram. En la mayoría de los países en desarrollo no se dispone de pruebas de laboratorio para la infección genital por Chlamydia trachomatis.

2.5. Investigación

La amoxicilina con probenecid parece ser menos efectiva que la espectinomicina, la ceftriaxona o la cefixima para el tratamiento de la gonorrea en el embarazo, aunque los números incluidos fueron muy pequeños para mostrar una diferencia significativa. Es posible que no sea ético realizar estudios clínicos que comparen un régimen de antibióticos con amoxicilina, en especial en poblaciones con alta prevalencia de Neisseria gonorrea productoras de penicilinasa. Debido a que los sistemas de vigilancia de rutina (por lo menos en Tailandia) indican una reducción en la magnitud de este problema, la realización de investigaciones para identificar nuevos antibióticos como la cefixima para el tratamiento de la gonorrea se debe evaluar contra la posibilidad de crear bacterias resistentes a los fármacos.

Se deberían realizar más investigaciones sobre la infección genital por Chlamydia trachomatis en las embarazadas y sus recién nacidos en los países en vías de desarrollo. Las investigaciones deberían incluir estudios epidemiológicos para evaluar la magnitud del problema y las intervenciones adecuadas para evitar los resultados adversos relacionados con esta infección. Las infecciones neonatales como la conjuntivitis y la neumonía son de importancia fundamental.

Fuentes de financiación: Facultad de Medicina, Universidad de Khon Kaen, Khon Kaen, Tailandia.

Agradecimientos: al Dr Wiwat Rojanapitayakorn, Departamento de Control de Enfermedades Transmisibles y Ministerio de Salud Pública, Tailandia.


Este documento debería citarse como: Lumbiganon P. Tratamiento de las infecciones por gonorrea y Chlamydia trachomatis en el embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 15 de septiembre de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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