降低包括HIV感染在内的性传播感染的群体干预措施

在HIV流行地区,性传播感染的医疗服务质量很差,且性传播感染高度流行,改善医疗服务质量可使HIV传播下降高达40%。 坦桑尼亚的经验表明这样的干预在发展中国家是可行的。

RHL评论 由Schulz KF撰写

1. 证据总结

Cochrane评价员的结论是随机对照试验的有限证据表明:控制性传播感染(STI)是预防HIV的有效方法。 在坦桑尼亚联合共和国Mwanza进行的整群随机对照试验的证据提示,控制性传播感染(STI)是某些情况下预防HIV的有效方法(1)。 尤其在HIV流行、STI发病率高且缺乏治疗服务的环境下,改进STI治疗服务被证明可降低大约40%的HIV传播。 换句话说,治疗STIs能防止HIV传播,但这些可能是Mwanza试验特定类型条件下的结果。

另两项试验没有证据可表明,对社区全体成员进行STI治疗有重要益处。 评价员在乌干达Rakai的一项整群随机对照试验发现,在对社区全体成员进行群体STI治疗后HIV传播无明显降低(2)。 乌干达Masaka的新试验(3)与现有证据支持Rakai试验的数据。

所有三项试验的证据表明,控制STI的干预措施可降低STIs以及象细菌性阴道炎这类生殖道感染的现患率和发病率。 事实上,所有三项试验都揭示了干预社区的梅毒患病率降低。

该系统评价采用了全面的检索策略。 评价员们检索了Cochrane感染性疾病组以及HIV感染和AIDS Cochrane协作评价组的试验注册资料库。 此外,他们还检索了Cochrane对照试验注册资料库、Medline和荷兰医学文摘数据库。 两个系统评价员运用选文标准对文献进行独立评价。 意见有分歧时,通过讨论解决。

我认为他们已经检索到了所有符合他们选择标准的试验。 然而,他们分析试验方法学质量的方法似乎有点简单。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

STI,包括HIV,在许多发展中国家非常普遍,尤其在非洲撒哈拉以南地区。 如同Cochrane评价员所指出的, WHO估计1999年新发生了三亿四千万梅毒、淋病、衣原体和毛滴虫病例;根据最新WHO报告(4),这些数字还在继续增加。 评价员还进一步指出,UNAIDS估计,到2003年感染HIV的四千万人中95%以上居住在发展中国家(5)。 在非洲的一些地区(例如博茨瓦纳),到产前保健诊所检查的孕妇40%到50%呈HIV阳性(6)。 在肯尼亚的Kisumu和赞比亚的Ndola(并不代表那些地区的最高发病率)进行的较广泛的普通人群的调查也报告说,育龄妇女的HIV现患率相当高,分别为30%和32%(7)。 然而,非洲其它地区的育龄妇女的HIV 现患率虽稍低,但仍属相当高。 例如在喀麦隆的Yaoundé,育龄妇女的HIV现患率为8%(7)。

显而易见,HIV感染和性传播疾病是发展中国家公共卫生的重要问题,尤其在撒哈拉以南地区。 而且,所有的指标都表明,包括HIV在内的STI是影响非洲的问题,无论贫穷地区还是富裕地区,也无论城市还是农村(6)。

2.2. 结果的适用性

本系统评价的结果是用于资源不足的地区,因为其纳入的随机试验都是在非洲这样资源不足的环境中开展的。 因此,这些结果可以很容易推广到其他资源贫乏地区,尤其是非洲。 Mwanza干预在可治性生殖器溃疡(例如软下疳和梅毒)现患率相对高,HIV感染相对低的地区最容易获得成功。 但是,如果可治疗的STI的现患率极低,那么针对STI的干预效果就可能有限。

有人认为,Mwanza和Rakai随机试验的结果互相矛盾。 他们认为数据无说服力,而且控制STI的干预不能防止HIV传播。 相反,两项试验的结果是互补的。 如同这两项试验的主要研究人员在讨论中指出的(8),它们的结果是一致且互补的,因为,首先HIV-1的流行阶段相当不同,Rakai处于流行高峰,而Mwanza处于早期形成阶段。 其次,Rakai的45%生殖道溃疡是由于HSV-2造成的,而在Mwanza只有不到10%的生殖道溃疡可归因于HSV-2。第三,虽然在Rakai进行了大范围治疗,在长达10个月的随访期到下一周期的治疗期间仍然有相当的STI流行。 而在Mwanza,改进STI病例治疗的服务是持续进行的。 最后,在Rakai,只有10%新HIV-1感染是由STI症状或可治性STIs造成的,而在Mwanza对照组男性中43%的新HIV-1感染是由于有症状的STI或梅毒新发作所致。 在Mwanza干预组中,与STI或梅毒有关的HIV-1感染占群体比例降至11%。

因此,Mwanza和Rakai研究的不同结果可能反映出了两个不同环境的重要差异以及不同的干预方法。 在上面讨论的对结果差异可能起作用的四个因素中,可治性和不可治生殖器溃疡的现患率差异尤其值得注意。 在非洲异性性交HIV流行中,男性的可治性生殖器溃疡(主要是软下疳和梅毒)可能起着促进HIV传播的重要作用。 那些可治性生殖器溃疡在Mwanza更为普遍,这意味着Mwanza对STI干预的有意义影响更加敏感。 我并没有发现Mwanza与Rakai的结果有矛盾。 的确,Mwanza试验中STI 治疗的改善,依然是唯一通过随机试验证明对降低非洲一般人群成人HIV-1感染率有效的一种干预手段(8)。

2.3. 干预的实施

坦桑尼亚的Mwanza的随机对照试验证明,干预可以降低HIV感染的发病率。 该干预包括以下四项工作: 按世界卫生组织建议,对医务人员进行有关STI对症治疗的培训;提供便宜而有效的药物;定期检查卫生服务机构以及开展改善求医行为的乡村运动。 Mwanza干预是按照可持续性和经济上力所能及的原则制定的。 事实上,研究者实施的干预注重实效而且适合于南撒哈拉非洲地区的环境。 费用不高而且对病人进行对症治疗符合当地的文化和教育背景。 研究人员既然能在坦桑尼亚成功实施这一干预,证明其在南撒哈拉非洲其它地区也是可行的。

相反,在乌干达Rakai的干预(包括多次地大面积的治疗STI),是不可行的。 操作困难、昂贵的药物开支和病毒可能出现的耐药性,所有这些都限制了这种大规模治疗干预的可行性。 假如这种干预项目有效, 上述困难都是能克服的。 然而,大规模治疗被证明是无效的,至少在Rakai这样HIV现患率较高的地区是这样。 因此,这种干预的可行性问题就无从谈起了。 同样,在Masaka试验的干预可行性问题,由于其结果无效,也是毫无意义的。

Mwanza干预的成功取决于向卫生机构的工作人员提供STI处理的培训,拥有足够的卫生机构提供治疗和持续供应足够的有效治疗STI的药品。 培训医务人员对症治疗STI病例是重要的,但对症治疗的前提应该是首先确定潜在服务人群中的主要STI种类。 因此,对病人的对症治疗有赖于对STIs现患率的了解,然后对医务人员进行对症治疗的培训。 加强STI控制会改进病例治疗服务、筛查,或者定期对可疑STI患者的治疗,但是这些措施,尤其是基于实验室检查结果的病例治疗,在许多资源贫乏地区没有可行性。 然而,需要重申的是,通过 控制STI使HIV传播降低,只限于由于STI治疗服务不足,STIs高度流行而出现HIV流行的地区。

3. 研究

一些作者已在全面研究其它一些有潜在价值的课题(8)。 我认为最有可能取得成果的课题有以下一些:

  • 确定如何提高STI患者的寻求治疗行为。
  • 寻求更好的治疗疱疹损伤的方法。
  • 在性服务提供者中开展随机试验,研究包含有对疑似STI提供治疗的干预对预防HIV的有效性(9)。

上述研究应当在资源不足的地区开展。

参考文献

  • Grosskurth H, Mosha F, Todd J, Mwijarbui E, Klokke A, Senkoro K, Mayaud P, Changalucha J, Nicoll A, ka-Gina G, Newell J, Mugeye K, Mabey D, Hayes R. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomized controlled trial. The Lancet 1995;346:530-536.
  • Wawer MJ, Sewankambo NK, Serwadda D, Quinn TC, Paxton LA, Kiwanuka N, Wabwire-Mangen F, Li C, Lutalo T, Nalugoda F, Gaydos CA, Moulton LH, Meehan MO, Ahmed S. The Rakai Project Study Group and Gray RH. Control of sexually transmitted diseases for AIDS prevention in Uganda: a randomised community trial. The Lancet 1999;353(9152):525-535.
  • Kamali A, Quigley M, et al. Syndromic management of sexually-transmitted infections and behaviour change interventions on transmission of HIV-1 in rural Uganda: a community randomised trial. The Lancet 2003;361:645-652.
  • Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections. Overview and estimates. World Health Organization;Geneva, Switzerland, WHO 2001.
  • UNAIDS. AIDS in Africa: AIDS epidemic update. Geneva, Switzerland. UNAIDS;2003.
  • UNAIDS. AIDS in Africa: Country by country. Geneva, Switzerland. UNAIDS;2000.
  • Glynn JR, Buve A, Carael M, Musonda RM, Kahindo M, Macauley I, et al. Factors influencing the difference in HIV prevalence between antenatal clinic and general population in sub-Saharan Africa. AIDS 2001;15:1717-1725.
  • Grosskurth H, Gray R, Hayes R, Mabey D, Wawer M . Control of sexually transmitted diseases for HIV-1 prevention: understanding the implications of the Mwanza and Rakai trials. The Lancet 2000;355:1981-1987.
  • Kaul R, Kimani J, Nagelkerke NJ, Fonck K, Ngugi EN, Keli F, MacDonald KS, Maclean IW, Bwayo JJ, Temmerman M, Ronald AR, Moses S. Kibera HIV Study Group. JAMA 2004;291(21):2555-2562.

本文的引用应为: Schulz KF. 降低包括HIV感染在内的性传播感染的群体干预措施: RHL评论(最新修订: 2004年6月24日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: World Health Organization.

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