Ориентированные на население мероприятия, направленные на уменьшение частоты инфекций, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ

В регионах, где эпидемия ВИЧ набирает обороты, где службы лечения ИППП плохо работают и где инфекции, передающиеся половым путем, очень распространены, улучшение услуг по предоставлению лечения может снизить показатель передачи ВИЧ даже на 40%. Опыт Танзании демонстрирует, что такой метод осуществим в развивающихся странах.

Комментарий БРЗ. Автор: Schulz KF

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Составители Кокрановского обзора делают вывод, что некоторые данные рандомизированных контролированных исследований указывают на то, что борьба с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), является эффективной стратегией предотвращения инфицирования ВИЧ. Данные кластерного рандомизированного контролированного исследования в Мванзе (Объединенная Республика Танзания) свидетельствуют о том, что борьба с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) - это эффективная стратегия профилактики ВИЧ при определенных условиях (1). В частности, в условиях набирающей обороты эпидемии ВИЧ, где службы лечения ИППП были слабыми и где ИППП были очень распространены, улучшение работы службы ИППП привело к снижению показателя передачи ВИЧ приблизительно на 40%. Другими словами, лечение ИППП может предотвратить передачу ВИЧ, но эти результаты могут касаться только таких условий, которые существовали при проведении этого исседования в Мванзе.

Два других исследования не демонстрируют никаких доказательств существенной пользы от лечения ИППП у всех членов сообщества. В рамках кластерного рандомизированного исследования в Ракаи (Уганда) составители обзора не обнаружили доказательств существенного снижения передачи ВИЧ после массового лечения ИППП у всех членов сообщества (2). Новое исследование из Масаки (Уганда) (3) в дополнение к существующим доказательствам подтверждает данные из Ракаи.

Данные всех трех исследований указывают на то, что методы борьбы с ИППП снижают распространенность и количество случаев ИППП и инфекций репродуктивного тракта, такие как бактериальный вагиноз. Действительно, все три исследования показали снижение частоты сифилиса в тех сообществах, где проводилась работа.

Составители Кокрановского обзора применили стратегию полного поиска. Они проводили поиск в реестрах исследований Кокрановской группы инфекционных заболеваний и Кокрановской группы колаборативных обзоров по ВИЧ-инфекции и СПИДу. Более того, они провели поиск в Кокрановском регистре контролированных исследований, в MEDLINE и EMBASE. Два составителя обзора независимо друг от друга применили критерии включения к потенциальным исследованиям, и все разногласия решались путем обсуждения.

Я полагаю, что они обнаружили все исследования, соответствующие их критериям поиска. Однако они применили несколько упрощенческий анализ методологического качества исследований.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

ИППП, в том числе ВИЧ-инфекция, очень распространены во многих развивающихся странах, особенно в тропических регионах Африки. Как отмечают составители Кокрановского обзора, по расчетам ВОЗ в 1999 г. было 340 млн. новых случаев сифилиса, гонореи, хламидиоза и трихомониаза, а согласно последнему отчету ВОЗ (4) эти показатели продолжают расти. Более того, составители обзора отмечают, что по расчетам ЮНЭЙДС в 2003 г. более 95% из 40 млн. ВИЧ-инфицированных проживали в развивающихся странах (5). В некоторых регионах Африки (например, Ботсване) от 40% до 50% женщин, получающих дородовую помощь, ВИЧ-позитивные (6). Исследования в более общей популяции в Кисуму (Кения) и Ндоле (Замбия) (которые не отражают крайности в этих регионах) также сообщают об относительно высоких показателях распространенности ВИЧ инфекции в 30% и 32% случаях соответственно среди женщин репродуктивного возраста (7). В других регионах Африки, однако, распространенность ВИЧ среди женщин репродуктивного возраста ниже, но тем не менее высокая. Например, в Яунде (Камерун), распространенность ВИЧ среди женщин репродуктивного возраста составляет 8% (7).

Ясно, что ИППП в целом, а ВИЧ в особенности, представляют собой гигантскую проблему общественного здравоохранения в развивающемся мире, особенно в тропических регионах Африки. Более того, все указывает на то, что ИППП, и ВИЧ в том числе - это проблема как города, так и деревни, которая поражает как бедные, так и богатые слои Африки (6).

2.2. Применимость результатов

Результаты этого Кокрановского обзора непосредственно относятся к странам с ограниченными ресурсами, потому что соответствующие рандомизированные исследования, собственно, и были проведены в бедных регионах Африки. Поэтому эти результаты с легкостью можно экстраполировать на другие страны с ограниченными ресурсами, особенно в Африке. Метод Мванзы вероятней всего окажется успешным в регионах, где относительно высокая распространенность излечимых генитальных язв (таких как шанкроид и сифилис) и относительно низкая распространенность ВИЧ. Однако, если распространенность излечимых ИППП относительно низкая, маловероятно, чтобы методы, направленные на борьбу с ИППП, имели большой успех.

Некоторые делают вывод, что результаты рандомизированного исследования в Мванзе и рандомизированного исследования в Ракаи противоречат друг другу. Ведется спор о том, что полученные данные не позволяют сделать вывод и что представленные методы борьбыс ИППП не предотвращают передачу ВИЧ. С другой стороны, результаты этих двух исследований дополняют друг друга. Как заявляют главные специалисты, проводившие оба этих исследования (8), их результаты согласуются и дополняют друг друга, потому что, во-первых, стадии эпидемии ВИЧ-1 были разными: в Ракаи - зрелая эпидемия, а в Мванзе - рання стадия, стадия формирования эпидемии. Во-вторых, 45% генитальных язв в Ракаи были связаны с ВПГ-2, в то время как менее 10% язв в Мванзе можно было отнести к ВПГ-2. В-третьих, несмотря на массовое лечение в Ракаи, существенно высокие показатели распространенности ИППП наблюдались в течение всех 10-месячных периодов наблюдения до следующего масового лечения. В Мванзе постоянно были доступны услуги усоворшенствованного сопровождения. И наконец, в Ракаи только 10% новых случаев инфекции ВИЧ-1 были связаны с симптоматикой ИППП или излечимыми ИППП, в то время как в Мванзе 43% новых случаев инфекции ВИЧ-1 у мужчин в группе сравнения можно было связать с симптоматическими ИППП или новыми эпизодами сифилиса. В группе вмешательства в Мванзе доля атрибутивного популяционного риска упала до 11%.

Поэтому разница в результатах между исследованиями в Мванзе и Ракаи может отражать важные различия двух разных ситуаций, а также различия в применяемых методах (вмешательствах). В то время как, вероятно, все упомянутые выше факторы играют роль, разница в показателях распространенности излечимых и неизлечимых генитальных язв очень заметна. В рамках гетеросексуальной эпидемии ВИЧ в Африке излечимые генитальные язвы у мужчин, особенно шанкроид и сифилис, вероятно, играют очень большую роль в передаче ВИЧ. То, что эти излечимые генитальные язвы были больше распространены в Мванзе, означало, что Мванза была более восприимчива к целевому влиянию методов борьбы с ИППП. Я не считаю, что результаты исследований в Мванзе и Ракаи противоречат друг другу. На самом деле усовершенствованный метод борьбы с ИППП в рамках исследования в Мванзе остается единственным методом, который, как было доказано в рамках рандомизированного исследования, эффективен в снижении частоты ВИЧ-1 среди взрослого общего населения Африки (8).

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Рандомизированное исследование в Мванзе (Объединенная Республика Танзания) обнаружило, что этот метод эффективен в снижении частоты ВИЧ. Этот метод складывается из четырех компонентов: обучение медработников синдромному ведению больных ИППП согласно рекомендациям ВОЗ; обеспечение недорогими, но эффективными препаратами; регулярные проверки ЛПУ и проведение кампаний в сельской местности для пропаганды необходимости обращаться за лечением. Вмешательство (метод) в Мванзе был разработан так, чтобы быть устойчивым и доступным. Действительно. исследователи внедрили в практику такой метод, который является прагматичным и адаптируемым к условиям тропических регионов Африки. Затраты не были непомерными, а синдромное ведение больных соответствовало уровню культуры и образования населения. Тот факт, что исследователи сумели успешно внедрить этот метод в Танзании, подтверждает возможность его внедрения в других частях тропических регионов Африки.

И наоборот, метод, использованный в Ракаи (Уганда), предполагающий периодическое массовое лечение ИППП, не так реален. Сложности с практическим осуществлением, огромные затараты на препараты и потенциальный риск развития резистентных микроорганизмов ограничивают возможности метода массового лечения. Если бы этот проект оказался эффективным, эти проблемы можно было бы решить. Однако метод массового лечения был признан неэффективным, по крайней мере, в условиях достаточно высокой распространенности ВИЧ, чем и характеризуется Ракаи. Следовательно, вопрос практической реализации этого метода признан неактуальным. Аналогично, вопрос осуществимости метода, протестированного в Масаке, снимается из-за отсутствия ожидавшихся результатов.

Успех метода Мванзы будет зависеть от подготовки медработников по внедрению синдромного ведения больных с ИППП, достаточного количества ЛПУ для обеспечения лечением и обеспечения адекватными количествами препаратов для эффективного лечения ИППП. Подготовка медработников по внедрению синдромного ведения больных с ИППП крайне важна, но синдомный подход нельзя внеднять, предварительно не определив основные ИППП в популяции, на которую будут распространяться такие услуги. Поэтому синдромное ведение больных зависит от определения распространенности ИППП, а затем от подготовки медработников по внедрению такого подхода. Можно предположить, что дополнительные меры борьбы с ИППП улучшат услуги по ведению больных, скрининг и периодическое лечение предполагаемых ИППП, но эти подходы, особенно ведение больных, базирующееся на лабораторных данных, не всегда могут быть осуществимы во многих странах, где не хватает ресурсов. Еще раз следует предупредить, однако, что снижение показателя передачи ВИЧ посредством борьбы с ИППП может быть эффективным там, где эпидемия ВИЧ только набирает обороты, где служба лечения ИППП работает плохо и где ИППП очень распространены.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Другие авторы внимательно рассмотрели потенциальные темы для дополнительной исследовательской работы (8). Я полагаю, что наиболее потенциально многообещающими являются следующие темы:

  • Как можно мотивировать пациентов с ИППП обращаться за лечением.
  • Разработка более эффективных стратегий лечения герпетических поражений.
  • Проведение рандомизированного исследования среди работников секс-индустрии для изучения эффективности метода, предполагающего лечение предположительной ИППП, для предотвращения передачи ВИЧ (9).

Исследования, о которых идет речь выше, должны проводиться в странах с нехваткой ресурсов.

Литература

  • Grosskurth H, Mosha F, Todd J, Mwijarbui E, Klokke A, Senkoro K, Mayaud P, Changalucha J, Nicoll A, ka-Gina G, Newell J, Mugeye K, Mabey D, Hayes R. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomized controlled trial. The Lancet 1995;346:530-536.
  • Wawer MJ, Sewankambo NK, Serwadda D, Quinn TC, Paxton LA, Kiwanuka N, Wabwire-Mangen F, Li C, Lutalo T, Nalugoda F, Gaydos CA, Moulton LH, Meehan MO, Ahmed S. The Rakai Project Study Group and Gray RH. Control of sexually transmitted diseases for AIDS prevention in Uganda: a randomised community trial. The Lancet 1999;353(9152):525-535.
  • Kamali A, Quigley M, et al. Syndromic management of sexually-transmitted infections and behaviour change interventions on transmission of HIV-1 in rural Uganda: a community randomised trial. The Lancet 2003;361:645-652.
  • Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections. Overview and estimates. World Health Organization;Geneva, Switzerland, WHO 2001.
  • UNAIDS. AIDS in Africa: AIDS epidemic update. Geneva, Switzerland. UNAIDS;2003.
  • UNAIDS. AIDS in Africa: Country by country. Geneva, Switzerland. UNAIDS;2000.
  • Glynn JR, Buve A, Carael M, Musonda RM, Kahindo M, Macauley I, et al. Factors influencing the difference in HIV prevalence between antenatal clinic and general population in sub-Saharan Africa. AIDS 2001;15:1717-1725.
  • Grosskurth H, Gray R, Hayes R, Mabey D, Wawer M. Control of sexually transmitted diseases for HIV-1 prevention: understanding the implications of the Mwanza and Rakai trials. The Lancet 2000;355:1981-1987.
  • Kaul R, Kimani J, Nagelkerke NJ, Fonck K, Ngugi EN, Keli F, MacDonald KS, Maclean IW, Bwayo JJ, Temmerman M, Ronald AR, Moses S. Kibera HIV Study Group. JAMA 2004;291(21):2555-2562.

Данную публикацию следует цитировать: Schulz KF. Ориентированные на население мероприятия, направленные на уменьшение частоты инфекций, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 24 июня 2004 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу