Interventions auprès de la population visant à réduire les infections sexuellement transmissibles, y compris l'infection à VIH

Dans les zones présentant une épidémie émergente de VIH, où les services thérapeutiques pour les infections sexuellement transmissibles sont insuffisants et où la prévalence des infections sexuellement transmissibles est élevée, une meilleure prise en charge thérapeutique pourrait réduire la transmission du VIH jusqu'à 40 %. L'expérience de la Tanzanie montre que ce type d'intervention peut être réalisable dans les pays en voie de développement.

Commentaire de la BSG par Schulz KF

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Les auteurs de cette analyse Cochrane ont conclu que les preuves issues des essais comparatifs randomisés indiquant l'efficacité du contrôle des infections sexuellement transmissibles (IST) en tant que stratégie préventive du VIH sont limitées. Les preuves tirées d'un essai comparatif randomisé par grappes mené à Mwanza, en République Unie de Tanzanie, suggèrent que le contrôle des infections sexuellement transmissibles (IST) constitue une stratégie efficace de prévention du VIH dans certaines conditions (1). Une réduction de la transmission du VIH de l'ordre d’environ 40 % a été démontrée en cas d'amélioration des services en matière de traitement des IST, en particulier dans un environnement caractérisé par une épidémie émergente de VIH où les services thérapeutiques des IST étaient faibles et où la prévalence des IST était élevée. En d'autres termes, le traitement des IST peut prévenir la transmission du VIH, mais ces résultats pourraient être spécifiques à l'environnement de cet essai mené à Mwanza.

Deux autres essais n'indiquent aucune preuve d'un quelconque effet bénéfique conséquent associé au traitement des IST pour tous les membres de la communauté. Dans l'essai randomisé par grappes mené à Rakaï, en Ouganda, les auteurs de l'analyse n'ont trouvé aucune preuve de réduction conséquente de la transmission du VIH après un traitement de masse des IST chez tous les membres de la communauté (2). L'ajout d'un nouvel essai mené à Masaka, en Ouganda (3) aux preuves existantes est en faveur des données observées à Rakaï.

Les preuves tirées de ces trois essais suggèrent que les interventions de contrôle des IST réduisent la prévalence et l'incidence de celles-ci et des infections du tractus génital comme la vaginose bactérienne. En effet, une réduction de la syphilis dans les communautés bénéficiant de l'intervention a été observée dans les trois essais.

Les auteurs de l'analyse Cochrane ont utilisé une stratégie de recherche complète. Leur recherche a porté sur les registres des essais du Cochrane Infectious Diseases Group et du Cochrane Collaborative Review Group on HIV Infections and AIDS. En outre, elle a également porté sur le Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE et EMBASE. Deux auteurs de la présente analyse ont appliqué indépendamment les critères d'inclusion aux études susceptibles d'être incluses dans l'analyse, tout désaccord ayant été résolu par discussion.

Je pense qu'ils ont identifié tous les essais correspondants à leurs critères de recherche. Ils semblent toutefois avoir utilisé une analyse plutôt simplifiée de la qualité méthodologique des essais.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Les IST, y compris le VIH, sont extrêmement habituelles dans de nombreux pays en voie de développement, notamment en Afrique subsaharienne. Comme le font remarquer les auteurs de l'analyse Cochrane, l'OMS estime à 340 millions le nombre de nouveaux cas de syphilis, d'infections à Gonorrhoea et Chlamydiae et de trichomonases survenus en 1999 ; selon le dernier rapport de l'OMS (4), leur nombre n'a cessé de croître. Par ailleurs, les auteurs de l'analyse indiquent que l'ONUSIDA estime que plus de 95 % des 40 millions de personnes infectées par le VIH en décembre 2003 vivaient dans des pays en voie de développement (5). Dans certaines régions d'Afrique (par exemple au Botswana), entre 40 et 50 % des femmes se rendant pour une consultation dans des centres de soins prénatals sont séropositives au VIH (6). Des enquêtes menées auprès de populations plus générales à Kisumu, au Kenya, et à Ndola, en Zambie, (qui ne représentent pas les extrêmes élevés dans ces régions) signalent également des taux de prévalence relativement élevés respectivement de 30 et 32 % chez les femmes en âge de procréer (7). Dans d'autres régions d'Afrique, les taux de prévalence du VIH sont plus bas chez les femmes en âge de procréer, mais restent toutefois relativement élevés. Par exemple, à Yaoundé, au Cameroun, le taux de prévalence du VIH chez les femmes en âge de procréer est de 8 % (7).

Il est évident que le VIH en particulier et les IST en général représentent un problème de santé publique colossal dans les pays en voie de développement, notamment en Afrique subsaharienne. Par ailleurs, toutes les indications suggèrent que les IST, y compris le VIH, constituent un problème aussi bien urbain que rural affectant les milieux pauvres et riches d'Afrique (6).

2.2. Applicabilité des résultats

Les résultats de cette analyse documentaire Cochrane concernent directement les milieux défavorisés car les essais randomisés pertinents ont en fait été menés dans des milieux défavorisés d'Afrique. Ainsi, ces résultats peuvent être facilement extrapolés à d'autres milieux défavorisés, particulièrement en Afrique. L'intervention mise en œuvre à Mwanza aurait de fortes chances de réussite dans les régions où des maladies à ulcérations génitales pouvant être traitées (comme le chancre mou et la syphilis) ont une prévalence relativement élevée et où les taux de VIH sont relativement faibles. Néanmoins, si la prévalence des IST pouvant être traitées est extrêmement faible, une intervention axée sur les IST a de fortes chances de n'apporter que des effets bénéfiques limités.

Certains concluent que les résultats de l'essai randomisé mené à Mwanza et celui mené à Rakaï sont contradictoires. Les données ont été qualifiées de non concluantes et l'hypothèse selon laquelle les interventions de contrôle des IST ne préviendraient pas la transmission du VIH a été soulevée. Au contraire, les résultats des deux essais sont complémentaires. Comme l'indique la discussion des principaux chercheurs des deux essais (8), leurs résultats étaient cohérents et complémentaires. Premièrement, les stades de l'épidémie de VIH-1 étaient relativement différents, s'agissant d'une épidémie de stade avancé à Rakaï et d'une épidémie précoce à Mwanza. Deuxièmement, 45 % des ulcérations génitales à Rakaï étaient liées au HSV-2 alors que moins de 10 % des ulcérations génitales à Mwanza pouvaient être attribuables au HSV-2. Troisièmement, malgré un traitement de masse à Rakaï, une importante prévalence d’IST est survenue lors de chaque période de suivi sur 10 mois précédant le traitement de masse suivant. À Mwanza, les services améliorés de prise en charge des cas étaient disponibles de façon continue. Enfin, à Rakaï, seuls 10 % des nouvelles infections à VIH-1 ont été attribuables aux symptômes d'IST ou aux IST pouvant être traitées, alors qu'à Mwanza, 43 % des nouvelles infections à VIH-1 chez les hommes du groupe témoin ont pu être attribués à des IST symptomatiques et à de nouveaux épisodes de syphilis. Dans le groupe de l'intervention à Mwanza, la fraction de la population pour laquelle les nouvelles infections à VIH-1 étaient attribuables à ces infections a chuté à 11 %.

Ainsi, les différences de résultats des essais entre Mwanza et Rakaï pourraient refléter d'importantes différences entre les deux milieux ainsi que des variations en matière d'interventions. Alors que les quatre facteurs mentionnés ci-dessus jouent probablement un rôle dans ces résultats, les différences concernant les taux de prévalence des maladies à ulcérations génitales pouvant être traitées ou non sont particulièrement remarquables. Dans l'épidémie hétérosexuelle du VIH en Afrique, les maladies à ulcérations génitales pouvant être traitées chez l'homme, notamment le chancre mou et la syphilis, jouent probablement un rôle facilitateur majeur. Le fait que la prévalence des maladies à ulcérations génitales était plus élevée à Mwanza signifiait que Mwanza avait plus de chances de bénéficier d'impacts significatifs de l'intervention en matière d'IST. Je n'ai pas trouvé les résultats des essais de Mwanza et de Rakaï contradictoires. En effet, le traitement amélioré des IST dans l'essai de Mwanza reste la seule intervention dont l'efficacité dans la réduction de l'incidence du VIH-1 chez les adultes dans la population générale en Afrique a été prouvée par un essai randomisé (8).

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

L'essai randomisé mené à Mwanza, en République Unie de Tanzanie, a montré l'effet bénéfique de l'intervention en matière de réduction de l'incidence du VIH. Cette intervention comprenait une association de quatre activités : la formation des professionnels de santé à la prise en charge syndromique des cas d'IST conformément aux recommandations de l'OMS ; la fourniture de médicaments non onéreux mais efficaces ; l'organisation de visites de supervision dans les structures de santé ; et la réalisation de campagnes d'information dans les villages visant à améliorer les comportements de demande de traitement. L'intervention de Mwanza était conçue pour être durable et abordable. En effet, les chercheurs ont mis en œuvre une intervention pragmatique et adaptée aux conditions de l'Afrique subsaharienne. Les coûts n'étaient pas exorbitants et l'apport d'une prise en charge syndromique des cas correspondait au milieu culturel et éducatif. Le fait que les chercheurs soient parvenus à mettre en œuvre cette intervention en Tanzanie valide sa faisabilité dans d'autres régions de l'Afrique subsaharienne.

Inversement, l'intervention menée à Rakaï, en Ouganda, impliquant l'administration répétée de traitements de masse des IST, ne serait pas aussi facilement réalisable. Les difficultés opérationnelles inhérentes à sa mise en œuvre, le coût excessif des médicaments et le risque de développement d'organismes résistants limitent la faisabilité de cette option de traitement de masse. Si ce projet avait été efficace, ces préoccupations auraient éventuellement pu être surmontables. Cependant, l'efficacité du traitement de masse n'a pas été démontrée dans le groupe en ayant bénéficié, tout au moins au sein de l'environnement comptant une prévalence élevée de VIH qui caractérise Rakaï. La question de la faisabilité de cette intervention n'est de ce fait plus pertinente. De façon similaire, la question de la faisabilité de l'intervention évaluée à Masaka n'est plus pertinente en raison de ses résultats nuls.

La réussite de l'intervention de Mwanza déprendra de la formation des professionnels de santé à la prise en charge syndromique des IST, du fait de compter des structures de santé suffisantes pour fournir le traitement et maintenir des réserves appropriées de traitements efficaces des IST. La formation des professionnels de santé à la prise en charge syndromique des cas est essentielle, mais le traitement syndromique ne devrait pas être mis en place sans avoir déterminé les principales IST devant être couvertes par les services au sein de la population. La prise en charge syndromique des cas dépend de ce fait de la détermination de la prévalence des IST puis de la formation des professionnels de santé à la mise en œuvre de l'approche syndromique. On peut présumer que le contrôle supplémentaire des IST améliorera les services de prise en charge des cas, de dépistage ou de traitement périodique de présomption des IST, mais ces approches, notamment la prise en charge des cas reposant sur des résultats de laboratoire, pourraient ne pas être réalisables dans de nombreux milieux défavorisés. Une fois encore, le risque est toutefois que la réduction de la transmission du VIH liée au contrôle des IST pourrait être limitée aux milieux caractérisés par une épidémie émergente de VIH, où les services de traitement des IST ne sont pas appropriés et où la prévalence des IST est élevée.

3. RECHERCHE

D'autres auteurs ont étudié de façon approfondie les sujets de recherches potentiels supplémentaires (8). À mon avis, les sujets de recherche susceptibles d'être les plus prometteurs sont les suivants :

  • déterminer la façon d'améliorer le comportement de demande de traitement chez les patients présentant une IST,
  • développer de meilleures approches de traitement pour la prise en charge des lésions herpétiques,
  • réaliser un essai randomisé mené auprès des travailleurs du sexe afin d'étudier l'efficacité d'une intervention incluant l'apport d'un traitement en cas de présomption d'IST dans la prévention du VIH (9).

Les études mentionnées ci-dessus devraient être menées dans des milieux défavorisés.

Références

  • Grosskurth H, Mosha F, Todd J, Mwijarbui E, Klokke A, Senkoro K, Mayaud P, Changalucha J, Nicoll A, ka-Gina G, Newell J, Mugeye K, Mabey D, Hayes R. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomized controlled trial. The Lancet 1995;346:530-536.
  • Wawer MJ, Sewankambo NK, Serwadda D, Quinn TC, Paxton LA, Kiwanuka N, Wabwire-Mangen F, Li C, Lutalo T, Nalugoda F, Gaydos CA, Moulton LH, Meehan MO, Ahmed S. The Rakai Project Study Group and Gray RH. Control of sexually transmitted diseases for AIDS prevention in Uganda: a randomised community trial. The Lancet 1999;353:9152):525-535.
  • Kamali A, Quigley M, et al. Syndromic management of sexually-transmitted infections and behaviour change interventions on transmission of HIV-1 in rural Uganda: a randomised community trial. The Lancet 2003;361:645-652.
  • Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections. Overview and estimates. World Health Organization;Geneva, Switzerland, WHO 2001.
  • UNAIDS. AIDS in Africa: AIDS epidemic update. Geneva, Switzerland. UNAIDS;2003.
  • UNAIDS. AIDS in Africa: Country by country. Geneva, Switzerland. UNAIDS;2000.
  • Glynn JR, Buve A, Carael M, Musonda RM, Kahindo M, Macauley I, et al. Factors influencing the difference in HIV prevalence between antenatal clinic and general population in sub-Saharan Africa. AIDS 2001;15:1717-1725.
  • Grosskurth H, Gray R, Hayes R, Mabey D, Wawer M. Control of sexually transmitted diseases for HIV-1 prevention: understanding the implications of the Mwanza and Rakai trials. The Lancet 2000;355:1981-1987.
  • Kaul R, Kimani J, Nagelkerke NJ, Fonck K, Ngugi EN, Keli F, MacDonald KS, Maclean IW, Bwayo JJ, Temmerman M, Ronald AR, Moses S. Kibera HIV Study Group. JAMA 2004;291(21):2555-2562.

Ce document doit être cité comme suit : Schulz KF. Interventions auprès de la population visant à réduire les infections sexuellement transmissibles, y compris l'infection à VIH : Commentaire de la BSG (dernière révision : 24 juin 2004). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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