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Intervenciones poblacionales para la reducción de infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por VIH

Comentario de la BSR por Schulz KF

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Los revisores de la Cochrane llegaron a la conclusión de que hay evidencia limitada de estudios clínicos controlados aleatorizados que indique que el control de las infecciones de transmisión sexual (ITS) es una estrategia efectiva para la prevención del VIH. Las pruebas de un estudio clínico controlado aleatorizado por grupos realizado en Mwanza, República Unida de Tanzania, sugieren que el control de las ITS es una estrategia efectiva para la prevención del VIH en ciertas condiciones (1). Se comprobó que, al mejorar los servicios para el tratamiento de las ITS, se reduce la transmisión del VIH en aproximadamente un 40%, especialmente en un entorno caracterizado por una epidemia emergente de VIH, en lugares donde los servicios para el tratamiento de las ITS son deficientes y en aquellos que registran una alta prevalencia de ITS. En otras palabras, el tratamiento de las ITS puede prevenir la transmisión del VIH, pero estos resultados pueden ser específicos de los tipos de condiciones que rodearon al estudio clínico en Mwanza.

Otros dos estudios clínicos no indican evidencia de un beneficio considerable a partir del tratamiento de las ITS de todos los miembros de la comunidad. En el estudio clínico aleatorizado por grupos en Rakai, Uganda, los revisores no encontraron evidencia de reducciones considerables en la transmisión del VIH después del tratamiento masivo de las ITS de todos los miembros de la comunidad (2). El agregado del nuevo estudio clínico en Masaka, Uganda (3) a la evidencia existente respalda los datos de Rakai.

La evidencia de estos tres estudios clínicos sugiere que las intervenciones para el control de las ITS reducen la prevalencia e incidencia de estas enfermedades y las infecciones del tracto reproductivo como la vaginosis bacteriana. De hecho, los tres estudios clínicos mostraron una reducción en los niveles de sífilis en las comunidades de intervención.

Los revisores de la Cochrane utilizaron una estrategia de búsqueda integral. Realizaron búsquedas en los registros de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) y del Grupo Cochrane Colaborador de Revisión de Infección por VIH y SIDA (Cochrane Collaborative Review Group on HIV Infections and AIDS). Además, en el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), MEDLINE y EMBASE. Dos revisores aplicaron los criterios de inclusión a los estudios potenciales en forma independiente. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión.

Considero que encontraron todos los estudios clínicos correspondientes a sus criterios de búsqueda. Sin embargo, aparentemente utilizaron un análisis bastante simplificado de la calidad metodológica de los estudios clínicos.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Las infecciones de transmisión sexual, entre ellas, el VIH, son extremadamente frecuentes en muchos países en vías de desarrollo, especialmente en África subsahariana. Según los comentarios de los revisores de la Cochrane, la OMS calcula que en 1999 se produjeron 340 millones de casos nuevos de sífilis, gonorrea, infección por clamidia y tricomoniasis. Según el informe más reciente de la OMS (4) estas cifras continuaron en aumento. Además, los revisores mencionan que según ONUSIDA más del 95% de las 40 millones de personas infectadas por el VIH vivía en países en vías de desarrollo en el año 2003 (5). En algunas regiones de África (por ejemplo, Botswana), entre el 40% y el 50% de las mujeres que asisten a dispensarios de control prenatal son VIH positivas (6). En relevamientos realizados en poblaciones más generales en Kisumu, Kenia y Ndola, Zambia (que no representan los extremos máximos de dichas regiones) también se registraron tasas de prevalencia de VIH relativamente elevadas del 30% y 32%, respectivamente, en mujeres en edad reproductiva (7). En otras regiones de África, sin embargo, las tasas de prevalencia del VIH son más bajas en estas mujeres, pero siguen siendo bastante elevadas. Por ejemplo, en Yaoundé, Camerún, la tasa de prevalencia del VIH en mujeres en edad reproductiva es del 8% (7).

Es evidente que las infecciones de transmisión sexual en general, especialmente el VIH, representan un problema de salud pública de gran magnitud en los países en vías de desarrollo, en especial en África subsahariana. Además, todas los indicios sugieren que las ITS, incluido el VIH, representan un problema tanto rural como urbano que afecta a las regiones pobres y ricas de Africa (6).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los resultados de esta Revisión Cochrane son directamente extrapolables a regiones de escasos recursos, dado que los estudios clínicos aleatorizados pertinentes, en realidad, se llevaron a cabo en lugares de bajos recursos de África. Por lo tanto, estos resultados pueden extrapolarse fácilmente a otros lugares de escasos recursos, particularmente en Africa. Es muy posible que la intervención de Mwanza resulte exitosa en zonas donde enfermedades de úlcera genital que requieren tratamiento especial (como chancroide y sífilis) tienen una prevalencia relativamente alta y los niveles de VIH son relativamente bajos. Sin embargo, si la prevalencia de ITS que se pueden tratar es extremadamente baja, una intervención centrada en las ITS posiblemente tendría un beneficio limitado.

Algunos piensan que los resultados del estudio clínico aleatorizado de Mwanza y del estudio clínico aleatorizado de Rakai se contradicen entre sí. Se argumenta que los datos no son concluyentes y que posiblemente las intervenciones de control de las ITS no prevengan la transmisión del VIH. Por el contrario, los resultados de ambos estudios clínicos son complementarios. Según lo analizado por los investigadores principales de los dos estudios, (8), los resultados eran concordantes y complementarios ya que, en primer lugar, los estadios de las epidemias de VIH-1 eran bastante diferentes (en Rakai, la epidemia era madura, mientras que en Mwanza se encontraba en el estadio inicial). En segundo lugar, el 45% de las úlceras genitales en Rakai se relacionaban a VHS-2 (virus herpes simplex-2), mientras que menos del 10% de las úlceras en Mwanza podía atribuirse a VHS-2. En tercer lugar, a pesar del tratamiento masivo en Rakai, se registró una prevalencia sustancial de ITS durante cada período de seguimiento de 10 meses hasta el siguiente tratamiento masivo. En Mwanza, la disponibilidad de mejores servicios de manejo de casos fue continua. Por último, en Rakai sólo el 10% de nuevas infecciones por el VIH-1 pudo atribuirse a síntomas de ITS o ITS tratables, mientras que en Mwanza, el 43% de nuevas infecciones por el VIH-1 entre hombres del grupo de comparación pudo atribuirse a ITS sintomáticas o nuevos episodios de sífilis. En el grupo intervención de Mwanza, la fracción atribuible de la población se redujo a un 11%.

De modo que las diferencias de los resultados de los estudios clínicos entre Mwanza y Rakai pueden reflejar diferencias significativas entre los dos lugares y diferencias entre las intervenciones. Si bien es posible que los cuatro factores mencionados anteriormente desempeñen un rol, cabe destacar las diferencias en las tasas de prevalencia de las enfermedades de úlcera genital tratables y no tratables. En las epidemias de VIH entre heterosexuales en África, las enfermedades que requieren tratamiento de úlcera genital en hombres, en especial chancroide y sífilis, quizás desempeñen un papel importante en la transmisión del virus. El hecho de que estas enfermedades de úlcera genital que requieren tratamiento sean más prevalentes en Mwanza significa que este lugar es más susceptible a impactos significativos de una intervención para ITS. En mi opinión, los estudios clínicos de Mwanza y Rakai no son contradictorios. De hecho, el tratamiento mejorado para las ITS del estudio clínico de Mwanza continúa siendo la única intervención efectiva para la reducción de la incidencia del VIH-1 entre adultos de la población general de África, tal como se comprobó a través de un estudio clínico aleatorizado (8).

2.3. Implementación de la intervención

El estudio clínico aleatorizado realizado en Mwanza, República Unida de Tanzania, encontró que la intervención resultaba beneficiosa para la reducción de la incidencia del VIH. Dicha intervención comprendía un conjunto de cuatro actividades: capacitación del personal de salud en el manejo sindrómico de casos de ITS según lo recomendado por la OMS, suministro de fármacos efectivos y de bajo costo, visitas de supervisión regulares a los centros de salud, y organización de campañas en los distintos poblados con la finalidad de mejorar la conducta de búsqueda de tratamiento. La intervención de Mwanza se diseñó de modo que pueda ser asequible y sustentable. De hecho, los investigadores implementaron una intervención pragmática, adaptada a las circunstancias de África subsahariana. Los costos no eran exorbitantes y el manejo sindrómico de casos fue compatible con el nivel educativo y la cultura del medio social. El hecho de que los investigadores lograran implementar esta intervención de manera satisfactoria en Tanzania valida su factibilidad para otras regiones de África subsahariana.

En cambio, no sería tan factible la intervención implementada en Rakai, Uganda, que incluía ciclos repetidos de tratamiento masivo para las ITS. Las dificultades operativas para la implementación, el excesivo costo de los fármacos y la posibilidad de desarrollo de microorganismos resistentes son todos factores que limitan la factibilidad de esta alternativa de tratamiento masivo. Si este proyecto hubiera sido efectivo, dichos inconvenientes podrían haberse superado. No obstante, se determinó que la rama de tratamiento masivo no era efectiva, al menos en el entorno de prevalencia de VIH característico de Rakai, que es relativamente elevada. Por ende, la pregunta acerca de la factibilidad de dicha intervención se consideró irrelevante. De igual manera, la pregunta sobre la factibilidad de la intervención que se evaluó en Masaka se considera irrelevante debido a que arrojó resultados nulos.

El éxito de la intervención de Mwanza dependerá de la capacitación del personal de salud en cuanto al manejo sindrómico de casos de ITS, la disponibilidad de suficientes centros de salud para administrar el tratamiento y mantener suficientes insumos para una terapia efectiva de ITS. La capacitación del personal de salud en cuanto al manejo sindrómico de casos es crucial, pero no se debe introducir el tratamiento sindrómico sin antes determinar cuáles son las infecciones clave en la población que dichos servicios deben cubrir. Por ende, el manejo sindrómico de casos depende de la determinación de la prevalencia de ITS y luego de la capacitación del personal de salud en la implementación del abordaje sindrómico. Probablemente, un control adicional de las ITS permitiría mejores servicios para el manejo de casos, pruebas de tamizaje o tratamiento posible periódico de ITS, pero estos métodos, especialmente el manejo de casos basado en resultados de laboratorio, pueden no ser factibles en muchos lugares de escasos recursos. No obstante, la advertencia nuevamente es que la reducción de la transmisión del VIH a partir del control de las ITS puede estar limitada a ámbitos caracterizados por una epidemia emergente de VIH, donde los servicios para el tratamiento de ITS son inadecuados y estas infecciones son altamente prevalentes.

3. INVESTIGACIÓN

Otros autores han tratado exhaustivamente posibles temas de investigación adicionales (8). A mi modo de ver, los temas de investigación que podrían proporcionar los resultados más relevantes son los siguientes:

• Determinación de la manera de mejorar la conducta de búsqueda de tratamiento en los pacientes con ITS.
• Desarrollo de mejores abordajes terapéuticos para el manejo de lesiones con herpes.
• Realización de un estudio clínico aleatorizado entre trabajadores sexuales para estudiar la efectividad de una intervención que incluya el tratamiento transitorio de ITS en la prevención del VIH (9).

Los estudios anteriormente mencionados deben llevarse a cabo en lugares de escasos recursos.

Referencias

• Grosskurth H, Mosha F, Todd J, Mwijarbui E, Klokke A, Senkoro K, Mayaud P, Changalucha J, Nicoll A, ka-Gina G, Newell J, Mugeye K, Mabey D, Hayes R. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomized controlled trial. The Lancet 1995;346:530-536.
• Wawer MJ, Sewankambo NK, Serwadda D, Quinn TC, Paxton LA, Kiwanuka N, Wabwire-Mangen F, Li C, Lutalo T, Nalugoda F, Gaydos CA, Moulton LH, Meehan MO, Ahmed S. The Rakai Project Study Group and Gray RH. Control of sexually transmitted diseases for AIDS prevention in Uganda: a randomised community trial. The Lancet 1999;353(9152):525-535.
• Kamali A, Quigley M, et al. Syndromic management of sexually-transmitted infections and behaviour change interventions on transmission of HIV-1 in rural Uganda: a community randomised trial. The Lancet 2003;361:645-652.
• Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections. Overview and estimates. World Health Organization;Geneva, Switzerland, WHO 2001.
• UNAIDS. AIDS in Africa: AIDS epidemic update. Geneva, Switzerland. UNAIDS;2003.
• UNAIDS. AIDS in Africa: Country by country. Geneva, Switzerland. UNAIDS;2000.
• Glynn JR, Buve A, Carael M, Musonda RM, Kahindo M, Macauley I, et al. Factors influencing the difference in HIV prevalence between antenatal clinic and general population in sub-Saharan Africa. AIDS 2001;15:1717-1725.
• Grosskurth H, Gray R, Hayes R, Mabey D, Wawer M. Control of sexually transmitted diseases for HIV-1 prevention: understanding the implications of the Mwanza and Rakai trials. The Lancet 2000;355:1981-1987.
• Kaul R, Kimani J, Nagelkerke NJ, Fonck K, Ngugi EN, Keli F, MacDonald KS, Maclean IW, Bwayo JJ, Temmerman M, Ronald AR, Moses S. Kibera HIV Study Group. JAMA 2004;291(21):2555-2562.

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Este documento debería citarse como: Schulz KF. Intervenciones poblacionales para la reducción de infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por VIH: Comentario de la BSR (última revisión: 24 de junio de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.