Estrategias para la notificación a la pareja acerca de las enfermedades de transmisión sexual
Para prevenir una mayor transmisión de la infección o reinfección de los pacientes índice, se sugiere derivar a los compañeros sexuales para diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, los potenciales efectos negativos de la notificación a la pareja (es decir, la violencia en el hogar), generan dudas acerca de los beneficios.
Comentario de la BSR por Volmink J
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
La presente revisión Cochrane comparó la efectividad de las estrategias de notificación a la pareja para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Se compararon tres estrategias de derivación principales: derivación del prestador (notificación a la pareja por parte del personal de atención de la salud), derivación por contrato (personal de salud que notifica a las parejas que no concurren a la clínica en un determinado plazo) y derivación por pacientes (el paciente índice que notifica a la/s pareja/s). También se evaluaron estrategias educativas para mejorar la derivación por pacientes.
Existe alguna evidencia que la derivación del prestador es más efectiva que la derivación por pacientes en los casos de personas que padecen uretritis no específica. Un estudio clínico halló que la derivación del prestador, comparada con la derivación por parte del paciente, producía tasas más elevadas de tratamientos recibidos y detección de clamidias. Aparentemente, ofrecer a los pacientes la posibilidad de elegir entre la derivación del prestador y la derivación por pacientes resulta más efectivo que simplemente asignarle la tarea de notificación. En un estudio de pacientes con VIH, el número de parejas sexuales notificadas fue mayor, al igual que el número de parejas con resultados VIH positivos, cuando a los pacientes se les brindó la oportunidad de elegir entre la derivación del prestador o la derivación por paciente.
Otro estudio clínico comparó la efectividad de la elección entre derivación por pacientes o derivación del prestador más asesoramiento y fichas de contacto, versus sólo derivación del paciente, en pacientes con infecciones de transmisión sexual. En el grupo al que se le ofreció la opción entre la derivación por paciente o del prestador más asesoramiento y fichas, los pacientes índice masculinos informaron mayor número de notificaciones a la pareja y hubo más casos de parejas que se presentaron para recibir tratamiento que en el caso del grupo de asignados al grupo derivación por pacientes solamente. Sin embargo, en este último grupo también se registró una tasa más alta de riñas domésticas. No se encontraron diferencias en el caso de pacientes índice femeninas.
También existe cierta evidencia que, en comparación con la derivación de pacientes solamente, la derivación por contrato da como resultado un mayor número de parejas de pacientes con gonorrea que se presentan para recibir atención. Los resultados de esta revisión no proporcionaron información suficiente para elaborar conclusiones sobre la eficacia relativa de las estrategias de derivación por contrato versus prestadores.
Un estudio clínico buscó mejorar la derivación por pacientes mediante la educación (al paciente índice) brindada por enfermera, más asesoramiento por parte de trabajadores legos. Esta intervención arrojó como resultado un pequeño incremento en el número de parejas tratadas en comparación con la derivación estándar por pacientes.
Para identificar los estudios clínicos aleatorizados publicados y no publicados se utilizó una estrategia de búsqueda exhaustiva. Revisores independientes aplicaron los criterios de elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica de los estudios incluidos. Ninguno de los estudios clínicos identificados fue excluido de la revisión; sin embargo, los revisores advirtieron que había riesgo de sesgo en todos ellos.
2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS
2.1. Magnitud del problema
Las infecciones de transmisión sexual continúan siendo un importante problema de salud pública a escala mundial. Constituyen la principal causa de morbilidad con consecuencias considerables para la salud, lo social y lo económico (1). Las tasas de infecciones de transmisión sexual están aumentando en algunas regiones, especialmente en el rango etario de 15 a 25 años. Sigue siendo difícil encontrar la mejor manera de tratar la propagación de las infecciones (2). La pandemia de VIH/sida, con sus efectos devastadores especialmente en África subsahariana, ha centrado la atención en la urgente necesidad de controlar las infecciones de transmisión sexual, ya que la presencia de éstas incrementa considerablemente el riesgo de infección por VIH adquirida por contacto sexual (1).
2.2. Factibilidad de la intervención
Los pacientes con ITS tienen más probabilidades de tener parejas infectadas. Para poder prevenir una mayor transmisión de la infección o reinfección de los pacientes índice, se sugiere derivar a las parejas sexuales para diagnóstico y tratamiento. Esto es particularmente importante para las parejas mujeres de pacientes masculinos que padecen infecciones de transmisión sexual, ya que las mujeres suelen ser asintomáticas y, por lo tanto, no se presentan al tratamiento. Si bien cada una de las tres estrategias disponibles para notificación a la pareja debería ser factible en lugares de bajos recursos, aún subsisten desafíos especiales. En comparación con otras estrategias, la derivación del prestador puede suponer un desafío mayor y su implementación más costosa. Cuando los servicios de salud están sobrecargados, puede ser difícil asegurar la privacidad apropiada para que los pacientes traten las cuestiones de la notificación a la pareja. Cuando los prestadores de salud no están capacitados adecuadamente para ser sensibles a las necesidades de los pacientes, existe el riesgo de que algunos prestadores adopten enfoques autoritarios y coercitivos respecto de la notificación a la pareja, por lo que probablemente los pacientes sean aún más reacios a dar información. Los factores culturales deben considerarse siempre, ya que el no tener en cuenta temas como la desigualdad de poder entre hombres y mujeres podría llevar al abandono de mujeres y hasta la violencia contra ellas. En este aspecto, nunca se llega a enfatizar lo suficiente la importancia de la confidencialidad. Finalmente, en lugares de bajos recursos puede ser difícil acceder a servicios de diagnóstico y tratamiento adecuados. Esto es particularmente cierto en el caso de mujeres de zonas rurales cuyos compañeros reciben tratamiento en las ciudades donde están empleados como trabajadores itinerantes.
2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisión Cochrane
No se sabe exactamente en qué medida puede generalizarse la información proveniente de estos estudios. Los estudios clínicos de esta revisión evaluaron los efectos de la notificación a la pareja sólo para un número limitado de infecciones de transmisión sexual, y sólo dos de los estudios se llevaron a cabo en países en desarrollo. Además, la escasez de datos sobre los potenciales efectos negativos de la notificación a la pareja, como la violencia y los conflictos domésticos, no permite extraer conclusiones acerca de la posibilidad de que los beneficios de las intervenciones superen a los riesgos. Esta cuestión particularmente importante para personas con VIH/sida que viven en países en desarrollo, donde en general no se tiene acceso al tratamiento antirretroviral, el estigma de la enfermedad es grande y la muerte temprana a causa de la enfermedad es segura.
2.4. Implementación de la intervención
Esta revisión proporciona evidencia limitada que indique que la derivación del prestador o la elección entre la derivación por pacientes o del prestador sea más efectiva que la derivación por pacientes para atraer a las parejas a los servicios de salud para recibir tratamiento. Dado el reducido número de estudios clínicos disponibles, la deficiente calidad metodológica de los estudios clínicos y los limitados datos provenientes de países de bajos recursos, resulta imposible elegir entre las distintas estrategias de notificación a la pareja.
2.5. Investigación
Se necesitan estudios clínicos que comparen los efectos de las diversas estrategias de notificación en países en desarrollo (en especial aquellos con tasas elevadas de VIH e infecciones de transmisión sexual). Se recomienda que estos estudios clínicos sean diseñados cuidadosamente para limitar el sesgo (por ejemplo, por medio de un adecuado ocultamiento de la asignación y el cegamiento de evaluación de resultados). Los estudios deberían evaluar una gama más amplia de resultados, entre ellos, tasas de reinfección, incidencia de infecciones de transmisión sexual, costos y efectos adversos.
Referencias
- Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva. World Health Organization 2001;(WHO/HIV-AIDS/2001.01).
- Gilson RJC, Mindel A. Sexually transmitted infections. British medical journal 2001;322(1160):-1164-998.
Este documento debería citarse como: Volmink J. Estrategias para la notificación a la pareja acerca de las enfermedades de transmisión sexual: Comentario de la BSR (última revisión: 11 de noviembre de 2002). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.