Traitement de la trichomonase chez la femme
Les schémas thérapeutiques courts avec des médicaments de la classe des nitro-imidazolés sont aussi efficaces que les schémas thérapeutiques plus longs. Parmi les différents médicaments de la classe des nitro-imidazolés indiqués dans le traitement de la trichomonase, le tinidazole est plus efficace que le métronidazole. Il est souvent plus difficile d'identifier les femmes présentant une trichomonase que de les traiter.
Commentaire de la BSG par Schmid G
1. RÉSUMÉ DES PREUVES
L'analyse compare l'efficacité de différentes stratégies de traitement de la trichomonase chez la femme, en particulier les schémas thérapeutiques par voie orale courts et longs. Les schémas thérapeutiques courts avec des médicaments de la classe des nitro-imidazolés (généralement administrés en dose unique) sont tout aussi efficaces en matière de guérison que des schémas thérapeutiques plus longs (d'une durée d'au moins cinq jours) (RR = 1,12 [IC95 : 0,58-2,16]) ; le pourcentage de guérison est généralement supérieur à 90 % quelque soit le traitement. L’absence de traitement des partenaires pourrait conduire au manque apparent de réussite thérapeutique et, puisque la trichomonase est une infection sexuellement transmissible (IST), le traitement des partenaires masculins doit faire partie du schéma thérapeutique chez les femmes infectées. Le seul essai comparant les résultats du traitement chez les femmes dont les partenaires étaient traités ou non a montré que les femmes dont les partenaires n’étaient pas traités présentaient un taux d’échec significativement supérieur (24 % contre 5 %). Parmi les différents médicaments de la classe des nitro-imidazolés indiqués dans le traitement de la trichomonase, le tinidazole était plus efficace que le métronidazole, bien que la qualité des études comparant les deux médicaments n'était pas optimale.
Tous les essais comparatifs appropriés ayant pu être identifiés ont été inclus et analysés de façon appropriée.
2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS
2.1. Étendue du problème
En 1995, le nombre d’individus infectés par Trichomonas vaginalis dans le monde était estimé à 170 millions (1). Dans les pays développés, les cas sont particulièrement fréquents chez les individus ayant des comportements sexuels à risque et, aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement, chez les femmes ayant un accès limité aux soins médicaux. Des taux de prévalence égaux ou supérieurs à 15% sont habituels chez les femmes dans de nombreux pays en voie de développement. Des taux de cette importance font de la trichomonase l’une des maladies sexuellement transmissibles (MST) les plus fréquentes.
2.2. Applicabilité des résultats
L'efficacité du traitement par nitro-imidazolés pour obtenir une guérison chez les individus est applicable à tous les milieux, dans la mesure où aucune différence n'est connue en matière de réponse thérapeutique chez les femmes issues de milieux géographiques ou sociaux différents ni en fonction de l'état de santé sous-jacent, par exemple, en cas d'infection à VIH. Alors que tous les médicaments de la classe des nitro-imidazolés peuvent être utilisés dans le traitement de la trichomonase, le métronidazole est le plus fréquemment utilisé dans le monde et est largement disponible. Les nitro-imidazolés ne sont pas chers (le coût moyen du tinidazole générique est de 0,04$ par comprimé de 500 mg ou de 0,16$ pour une dose classique de 2 g) (2). Cette caractéristique, associée au fait que les schémas thérapeutiques courts (habituellement en dose unique) sont hautement efficaces, rend le traitement de cas individuels ou même d’interventions à grande échelle relativement réalisable dans les milieux défavorisés.
2.3. Mise en œuvre de l'intervention
La difficulté majeure liée à la mise en œuvre de l'intervention est l'identification des individus infectés. Les femmes peuvent être asymptomatiques ou présenter des symptômes de prurit/d’irritation vaginale ou un écoulement. Si elles sont asymptomatiques, il n’y aucune raison pour elles de consulter les services de santé afin d’obtenir un traitement et l’infection reste non décelée. Le diagnostic est généralement établi par examen microscopique des sécrétions vaginales, même si celui-ci n’est pas toujours pratiqué dans les zones défavorisées. Même lorsqu’il est réalisé, 30 à 50 % des cas peuvent échapper au diagnostic. Le diagnostic de la trichomonase chez l’homme constitue un défi encore plus difficile car la majorité des hommes infectés sont asymptomatiques (une minorité présentera des symptômes d’urétrite légère) (3).
Une préoccupation inhérente à l'utilisation de nitro-imidazolés est la fréquence élevée d'effets indésirables liés à leur utilisation, et les patients devraient en être informés. Cette analyse montre qu’entre un quart et la moitié des individus présenteront des effets indésirables, plus fréquemment d’ordre gastrointestinal (nausées ou vomissements) et que le tinidazole cause moins d’effets indésirables que le métronidazole.
3. RECHERCHE
Les taux de guérison chez les femmes ayant un traitement à court ou à long terme s'élèvent à environ 90-95 %, mais la raison de l'absence de guérison chez certaines femmes reste obscure. L’absence de traitement du(des) partenaire(s) masculin(s) et la reprise d’une activité sexuelle rapidement après le traitement constituent sans aucun doute des raisons. Néanmoins, on connaît également par le biais d'observations l'existence d'une résistance du T. vaginalis aux nitro-imidazolés dans le monde, bien que sa fréquence ne soit pas connue, particulièrement dans les pays en voie de développement ; une étude menée aux États-Unis a montré une prévalence inférieure à 1 % (4). Les essais récents sont peu nombreux, en particulier ceux incluant le traitement du partenaire, c'est pourquoi on ignore si les taux de guérison figurant dans les études passées en revue dans l'analyse reflètent les taux actuels. Par ailleurs, les taux de guérison des traitements courts ou longs par métronidazole reposent uniquement sur deux études de bonne qualité méthodologique et il est possible que des différences d'efficacité potentielle ou réelle des deux schémas de traitement soient masquées par la limitation des données. Bien que la plupart des cas de trichomonase qui ne répondent pas au traitement habituel guérissent avec un traitement à plus forte dose, des alternatives thérapeutiques doivent être développées. Le résultat montrant que le tinidazole est plus efficace que le métronidazole, bien que la qualité des études ne soit pas idéale, indique qu'un ou plusieurs essais de bonne qualité méthodologique comparant ces deux médicaments seraient utiles, ainsi que la collecte de données relatives aux effets indésirables, afin de confirmer ce résultat.
Les données sont contradictoires concernant l'existence d'une association entre une trichomonase pendant la grossesse et la prématurité. Le traitement de la trichomonase au cours de la grossesse dans une étude à grande échelle a été associé à un taux accru de prématurité (5).
Références
- Gerbase AC, Rowley JT, Heymann DH, Berkley SF, Piot P. Global prevalence and incidence estimates of selected curable STDs. Sexually transmitted infections 1998;74(S):S12-6.
- Médecins Sans Frontieres Sources and prices of selected drugs and diagnostics for people living with HIV/AIDS WHO/EDM/PAR/2002.2. http://www.accessmed-msf.org/index.asp
- Schwebke JR, Hook III EW. High rates of Trichomonas vaginalis among men attending a sexually transmitted diseases clinic: Implications for screening and urethritis management. Journal of infectious diseases 2003;188:465-468.
- Schmid G, Narcisi E, Mosure D, Secor WE, Higgins J, Moreno H. Prevalence of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis in a gynecology clinic. Journal of reproductive medicine 2001;46:545-459.
Ce document doit être cité comme suit : Schmid G. Trichomoniasis treatment in women: Commentaire de la BSG (dernière révision : 28 juillet 2003). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.