降低包括HIV感染在内的性传播感染的群体干预措施

Cochrane评价 由 Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D 撰写

本文的引用应为: Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D. Population-based interventions for reducing sexually transmitted infections, including HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001220. DOI: 10.1002/14651858.CD001220.pub2.

摘要

题目

降低包括HIV感染在内的性传播感染的群体干预措施

背景

性传播感染(STI)在发展中国家的发病率很高。 世界卫生组织（WHO）估计，1999年全球新发梅毒、淋病、衣原体感染和滴虫病病例三亿四千万。 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染在发展中国家也很普遍。 联合国艾滋病规划署（UNAIDS）估计，截至1999年12月，全球四千万HIV感染人群的95%以上是在发展中国家（UNAIDS 2003 ）。 STI与HIV流行密切有关。 诸如与不同性伴频繁地保护性交的类似行为，使人们置于STI和HIV双重感染高危中。有明确证据表明，常见STI增加HIV传播的可能性。 有几项研究证明，不论溃疡性还是非溃疡性STI都与HIV感染密切相关（Cameron 1989，Laga 1993）。 生物学证据也证明，STI的存在使HIV病毒排出增加，而STI治疗使HIV病毒排出减少(Cohen 1997, Robinson 1997)。 因此，控制STI的传播可能对HIV预防有着潜在的重大作用。

目的

研究基于人群的STI干预措施对HIV发病频数、STI发病频数和STI处理的管理质量的影响。

检索策略

从以下电子数据库中检索相关随机试验或评价：1）用检索词“性传播疾病”和“人类免疫缺陷病毒感染”检索1966年至2003年间MEDLINE。2）最新一期Cochrane图书馆中的Cochrane系统评价数据库，有效性评价摘要数据库和Cochrane临床试验注册资料库 3）Cochrane感染性疾病组维护的试验专家登记册。4）EMBASE 检索了相关会议论文摘要，筛查了所有综述文章和论著的参考文献。 最后，适当联系了有关文献的作者和本领域的有关专家。

选择标准

随机对照试验，随机单位是社区或治疗机构。 随机单位是个人的试验被排除。

数据收集与分析

两个系统评价员运用选文标准对文献进行独立评价。 意见有分歧时，通过讨论解决。 检查试验的报告完整性。 评价每一实验方法学质量，并根据Cochrane传染病组标准指南详细记录其随机方法、盲法、治疗意向性分析的使用以及失访患者数目。

主要结果

纳入5项试验。 1． HIV感染的频率： 在Rakai，在对社区所有成员实行三个周期的STI干预后，HIV感染率之比为0.97（95%CI 0.81-1.16）,表明该干预无效。 在Mwanza，干预组（强化初级保健诊所的STIs综合管理）的HIV感染率为1.2%，对照组为1.9%(OR值为0.85，95%CI 0.42-0.70)，相当于干预组HIV感染率降低38%（95%CI 15% － 55%）。 在Kamali等人的最新试验中，行为干预与STI管理与对照比较，HIV感染率之比为1.00（0.63-1.58, p=.98）。 这些数据与证明干预无效的Rakai数据是一致的。 2． STI的频率： 在Mwanza和Rakai的试验中，实行干预社区的淋病、衣原体感染、尿道炎或报告的STI症状均无明显降低。 在Rakai的试验中，干预组和对照组间的梅毒患病率之比为0.8（95%CI 0.71-0.89）,阴道毛滴虫之比为0.59（0.38-0.91），细菌性阴道病之比为0.87（0.74-1.02）。 在Mwanza的试验中，试验结束时，干预社区血清诊断梅毒的患病率为5%，而对照社区为7%（校正后相对危险0.71(95%CI 0.54-0.93)）。 在Kamali等人的试验中，淋病和活动性梅毒病例明显减少。 淋病的发病率之比为0.29（0.12-0.71，p=0.016），活动性梅毒为0.53（0.33-0.84，p=0.016）。 干预对与最近临时性伴性交时避孕套使用的影响有显著性趋势；避孕套使用率之比为1.27（1.02-1.56,p=0.036）。 治疗质量: 在Lima，在对药房售货员进行STI综合病征管理的培训后，65%的到干预药房购药的标准模拟患者（Standard Simulated Patients, SSPs）的症状被识别出为STI，而在对照药房购药SSPs被识别出的是60%(P=0.35)。 多数情况下，药房工作人员向患者提供药物，而不向医生转诊（干预组83%，对照组78%，P=0.61）。 在购得药品的SSPs中，分别只有1.4%和0.7%（P=0.57）的干预药房和对照药房购药者得到推荐的治疗方案。 同样，分别只有15%和16%的SSP购药者在干预药房和对照药房得到推荐的药品。 然而，干预药房比对照药房更可能向SSPs提供教育和咨询（40%比27%，P=0.01）。 没有任何SSPs得到性伴卡或避孕套。 在Hlabisa, 在向基层诊所的护士提供干预措施（内容包括加强对STI症状处理，提供包括推荐药品、避孕套、性伴卡和患者调查表在内的STD综合方案）后，在干预诊所内，SSPs更有可能得到推荐使用的药品（干预组83%，对照组12%， P<0.005），并且更有可能得到相对正确的处理（正确给药、性伴卡和避孕套）（干预组88%，对照组50%， p<0.005）。 而在得到充分咨询（干预组68%，对照组46% P=0.06）、工作人员良好服务态度（干预组84%，对照组58% P=0.07）和私秘咨询（干预组92%，对照组86%, P=0.4）的比例等方面，干预组和对照组间无显著统计学差异。 在以上四项试验中均无对寻医行为、服务利用或性行为有影响的强力证据。

作者的结论

没有足够随机对照试验证据证明STI控制可作为有效地HIV预防策略。 业已证明，在出现HIV流行（发病率低但在缓慢上升）的特定环境下，STI治疗服务较差而STI发病率较高的地方，改进STI治疗服务可降低HIV发生率。 没有证据表明，对社区全体成员进行干预有重大益处。 现有证据加上Kamali试验，为Rakai试验中（对社区全体成员进行干预）无效的数据提供了支持证据。 然而，对于为何应当加强STI干预服务，还有其他有说服力的理由，现有证据表明，当干预措施被接受时，提供的服务质量将大大提高。 Kamali试验表明，避孕套使用增加是改善危险行为的标志。 有必要在各种不同地区，深入开展检验各种控制STI策略的社区随机对照试验。 这些试验应以测试包括寻医行为、治疗质量、HIV和STI以及其他生物学指标在内的各种因素为目的。

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