降低包括HIV感染在内的性传播感染的群体干预措施

Cochrane评价 由 Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D 撰写

本文的引用应为: Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D. Population-based interventions for reducing sexually transmitted infections, including HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001220. DOI: 10.1002/14651858.CD001220.pub2.

摘要

题目

降低包括HIV感染在内的性传播感染的群体干预措施

背景

性传播感染(STI)在发展中国家的发病率很高。 世界卫生组织(WHO)估计,1999年全球新发梅毒、淋病、衣原体感染和滴虫病病例三亿四千万。 人类免疫缺陷病毒(HIV)感染在发展中国家也很普遍。 联合国艾滋病规划署(UNAIDS)估计,截至1999年12月,全球四千万HIV感染人群的95%以上是在发展中国家(UNAIDS 2003 )。 STI与HIV流行密切有关。 诸如与不同性伴频繁地保护性交的类似行为,使人们置于STI和HIV双重感染高危中。有明确证据表明,常见STI增加HIV传播的可能性。 有几项研究证明,不论溃疡性还是非溃疡性STI都与HIV感染密切相关(Cameron 1989,Laga 1993)。 生物学证据也证明,STI的存在使HIV病毒排出增加,而STI治疗使HIV病毒排出减少(Cohen 1997, Robinson 1997)。 因此,控制STI的传播可能对HIV预防有着潜在的重大作用。

目的

研究基于人群的STI干预措施对HIV发病频数、STI发病频数和STI处理的管理质量的影响。

检索策略

从以下电子数据库中检索相关随机试验或评价:1)用检索词“性传播疾病”和“人类免疫缺陷病毒感染”检索1966年至2003年间MEDLINE。2)最新一期Cochrane图书馆中的Cochrane系统评价数据库,有效性评价摘要数据库和Cochrane临床试验注册资料库 3)Cochrane感染性疾病组维护的试验专家登记册。4)EMBASE 检索了相关会议论文摘要,筛查了所有综述文章和论著的参考文献。 最后,适当联系了有关文献的作者和本领域的有关专家。

选择标准

随机对照试验,随机单位是社区或治疗机构。 随机单位是个人的试验被排除。

数据收集与分析

两个系统评价员运用选文标准对文献进行独立评价。 意见有分歧时,通过讨论解决。 检查试验的报告完整性。 评价每一实验方法学质量,并根据Cochrane传染病组标准指南详细记录其随机方法、盲法、治疗意向性分析的使用以及失访患者数目。

主要结果

纳入5项试验。 1. HIV感染的频率: 在Rakai,在对社区所有成员实行三个周期的STI干预后,HIV感染率之比为0.97(95%CI 0.81-1.16),表明该干预无效。 在Mwanza,干预组(强化初级保健诊所的STIs综合管理)的HIV感染率为1.2%,对照组为1.9%(OR值为0.85,95%CI 0.42-0.70),相当于干预组HIV感染率降低38%(95%CI 15% - 55%)。 在Kamali等人的最新试验中,行为干预与STI管理与对照比较,HIV感染率之比为1.00(0.63-1.58, p=.98)。 这些数据与证明干预无效的Rakai数据是一致的。 2. STI的频率: 在Mwanza和Rakai的试验中,实行干预社区的淋病、衣原体感染、尿道炎或报告的STI症状均无明显降低。 在Rakai的试验中,干预组和对照组间的梅毒患病率之比为0.8(95%CI 0.71-0.89),阴道毛滴虫之比为0.59(0.38-0.91),细菌性阴道病之比为0.87(0.74-1.02)。 在Mwanza的试验中,试验结束时,干预社区血清诊断梅毒的患病率为5%,而对照社区为7%(校正后相对危险0.71(95%CI 0.54-0.93))。 在Kamali等人的试验中,淋病和活动性梅毒病例明显减少。 淋病的发病率之比为0.29(0.12-0.71,p=0.016),活动性梅毒为0.53(0.33-0.84,p=0.016)。 干预对与最近临时性伴性交时避孕套使用的影响有显著性趋势;避孕套使用率之比为1.27(1.02-1.56,p=0.036)。 治疗质量: 在Lima,在对药房售货员进行STI综合病征管理的培训后,65%的到干预药房购药的标准模拟患者(Standard Simulated Patients, SSPs)的症状被识别出为STI,而在对照药房购药SSPs被识别出的是60%(P=0.35)。 多数情况下,药房工作人员向患者提供药物,而不向医生转诊(干预组83%,对照组78%,P=0.61)。 在购得药品的SSPs中,分别只有1.4%和0.7%(P=0.57)的干预药房和对照药房购药者得到推荐的治疗方案。 同样,分别只有15%和16%的SSP购药者在干预药房和对照药房得到推荐的药品。 然而,干预药房比对照药房更可能向SSPs提供教育和咨询(40%比27%,P=0.01)。 没有任何SSPs得到性伴卡或避孕套。 在Hlabisa, 在向基层诊所的护士提供干预措施(内容包括加强对STI症状处理,提供包括推荐药品、避孕套、性伴卡和患者调查表在内的STD综合方案)后,在干预诊所内,SSPs更有可能得到推荐使用的药品(干预组83%,对照组12%, P<0.005),并且更有可能得到相对正确的处理(正确给药、性伴卡和避孕套)(干预组88%,对照组50%, p<0.005)。 而在得到充分咨询(干预组68%,对照组46% P=0.06)、工作人员良好服务态度(干预组84%,对照组58% P=0.07)和私秘咨询(干预组92%,对照组86%, P=0.4)的比例等方面,干预组和对照组间无显著统计学差异。 在以上四项试验中均无对寻医行为、服务利用或性行为有影响的强力证据。

作者的结论

没有足够随机对照试验证据证明STI控制可作为有效地HIV预防策略。 业已证明,在出现HIV流行(发病率低但在缓慢上升)的特定环境下,STI治疗服务较差而STI发病率较高的地方,改进STI治疗服务可降低HIV发生率。 没有证据表明,对社区全体成员进行干预有重大益处。 现有证据加上Kamali试验,为Rakai试验中(对社区全体成员进行干预)无效的数据提供了支持证据。 然而,对于为何应当加强STI干预服务,还有其他有说服力的理由,现有证据表明,当干预措施被接受时,提供的服务质量将大大提高。 Kamali试验表明,避孕套使用增加是改善危险行为的标志。 有必要在各种不同地区,深入开展检验各种控制STI策略的社区随机对照试验。 这些试验应以测试包括寻医行为、治疗质量、HIV和STI以及其他生物学指标在内的各种因素为目的。

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