Медицинские вмешательства на уровне популяции для снижения распространенности инфекций, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ

Кокрановский обзор; авторы: Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D

Данную публикацию следует цитировать: Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D. Population-based interventions for reducing sexually transmitted infections, including HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001220. DOI: 10.1002/14651858.CD001220.pub2.

РЕФЕРАТ

Название

Медицинские вмешательства на уровне популяции для снижения распространенности инфекций, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ

Актуальность темы

Заболевания, передающиеся половым путем (ИППП), в развивающихся странах встречаются часто. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1999 году выявлено 340 миллионов новых случаев заболевания сифилисом, гонореей, хламидиозом, трихомониазом. В развивающихся странах также часто встречается инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). По данным ЮНЭЙДС на декабрь 1999 года, более 95% из 40 миллионов людей, инфицированных ВИЧ, проживают в развивающихся странах (ЮНЭЙДС, 2003). Эпидемии ИППП и инфекции ВИЧ протекают взаимозависимо. Риск обеих инфекций повышается при сходном типе поведения, включая частые незащищенные половые контакты с различными партнерами, причем получены убедительные доказательства, что при наличии традиционных ИППП вероятность передачи ВИЧ повышается. В ряде исследований показана мощная взаимосвязь как язвенных, так и неязвенных ИППП с инфекцией ВИЧ (Камерун, 1989, Лагаш, 1993). Получены также биологические доказательства, что наличие ИППП увеличивает распространение ВИЧ, и что лечение ИППП снижает распространение ВИЧ (Cohen 1997, Robinson 1997). Поэтому контроль ИППП может весьма способствовать профилактике ВИЧ.

Цели

Выявить влияние популяционных вмешательств по поводу ИППП на частоту инфицирования ВИЧ, частоту развития ИППП и качество лечения ИППП.

Стратегия поиска

Поиск релевантных рандомизированных испытаний или обзоров проводили по следующим электронным базам данных: 1) MEDLINE за 1966–2003 гг по ключевым словам «заболевания, передающиеся половым путем» и «инфекция вирусом иммунодефицита человека» 2) Кокрановской базе данных систематических обзоров, базе данных резюме обзоров по эффективности, Кокрановскому регистру клинических испытаний, в наиболее свежем выпуске Кокрановской библиотеки, 3) специализированному регистру испытаний, поддерживаемому Кокрановской группой по инфекционным заболеваниям, 4)базе данных EMBASE. Проводили поиск по резюме релевантных конференций, а также списков литературы всех обзорных статей и публикаций о первичных исследованиях. Наконец, по возможности связывались с авторами включенных в обзор испытаний и другими специалистами в данной области.

Критерии отбора

Рандомизированные контролируемые испытания, единицей рандомизации в которых были местная община или лечебное учреждение. Исследования, в которых рандомизировали отдельных участников, исключали.

Сбор и анализ данных

Два составителя обзора независимо друг от друга применили критерии включения к потенциальным исследованиям, и все разногласия решались путем обсуждения. В исследованиях оценивали полноту сообщения данных. Методологическое качество каждого из исследований оценивали одни и те же два автора обзора, записывая подробные данные о методе рандомизации, маскировании, применении анализа данных согласно распределению по группам, числе пациентов, не прошедших динамическое наблюдение, с помощью стандартных рекомендаций Кокрановской группы по инфекционным заболеваниям.

Основные результаты

В обзор вошли 5 испытаний. Частота ВИЧ-инфекции: В г. Ракаи (Уганда) после 3 циклов лечения ИППП всех членов общины соотношение частот выявления инфекции ВИЧ составило 0,97 (при 95% ДИ от 0,81 до 1,16), что свидетельствует об отсутствии эффекта от вмешательства. В г. Мванза (Танзания) частота развития ВИЧ инфекции в группе вмешательства (усиленная синдромальная терапия ИППП в клинике, оказывающей первичную медицинскую помощь) составила 1,2% по сравнению с 1,9% в контрольной группе (ОШ = 0,58 при 95% ДИ от 0,42 до 0,70), что соответствует снижению частоты развития ВИЧ в группе вмешательства на 38% (при 95% ДИ от 15% до 55%). В наиболее свежем исследовании, проведенном в Камали, соотношение частот развития инфекции ВИЧ в группе вмешательства (поведенческое плюс лечение ИППП) по сравнению с контрольной группой составило 1,00 (при 95% ДИ от 0,63 до 1,58, p= 0,98). Эти данные соответствуют результатам исследования в г. Ракаи, которые свидетельствуют об отсутствии эффекта от вмешательства. Частота развития ИППП: И в Мвазе, и в Ракаи статистически значимого снижения заболеваемости гонореей, хламидиозом, уретритом, либо сообщений о развитии симптомов ИППП в общинах, в которых проводили вмешательство, не выявлено. Распространенность сифилиса между группами вмешательства и контрольной группой в Ракаи составила 0,8 (при 95% ДИ от 0,71 до 0,89), трихомониаза — 0,59 (0,38-0,91), бактериального вагиноза — 0,87 (0,74-1,02). В Мванзе распространенность серологически диагностированного сифилиса в группе вмешательства к концу исследования составила 5% по сравнению с 7% в контрольной общине (скорригированный относительный риск составил 0,71 при 95% ДИ от 0,54 до 0,93). В Камали отмечено статистически значимое снижение частоты развития гонореи и активного сифилиса. Отношение шансов для гонореи составило 0,29(0,12-0,71, p=0,016), для активного сифилиса — 0,53 (0,33-0,84, p=0,016). Была выявлена тенденция к статистической значимости эффекта вмешательства по пользованию презервативом при последнем половом контакте со случайным партнером; отношение шансов составило 1,27 (1,02 -1,56; p=0,036). Качество лечения: В г. Лима (Перу) после обучения помощников фармацевтов синдромной терапии ИППП в 65% случаях стандартизованных моделируемых посещений пациентов (СМПП) описываемые симптомы были связаны с ИППП, по сравнению с 60% СМПП при посещении контрольных аптек. В большинстве случаев препараты были назначены без направления к врачу (83% в группе вмешательства и 78% в группе контроля, p=0,61). Из СМПП, которым были предложены препараты, рекомендации по схеме приема были даны только 1,4% из посетивших аптеки в группе вмешательства и только 0,7% в контрольных аптеках (p=0,57). Аналогично, только в 15% и 16% посещений СМПП соответственно, были предложены какие-либо из рекомендуемых препаратов. Однако в аптеках из группы вмешательства SSP чаще предлагали обучение и консультирование (40% против 27%, p=0,01). Партнерских карт или презервативов для СМПП SSP не предлагали. В г. Хлабиса (ЮАР) после вмешательства, направленного на медсестер клиники первичной медицинской помощи (усиленное синдромальное лечение ИППП и предоставление медицинских комплектов по синдромам ИППП, содержащих рекомендованные препараты, презерватив, карты партнера, информационные буклеты для пациентов) отмечено, что СМПП в клиниках из группы вмешательства чаще предлагали рекомендованные препараты (83% против 12%, p<0,005) и с большей вероятностью обеспечивали правильное лечение (назначали правильные препараты, выдавали карты партнера и презервативы) (88% против 50%, p<0,005). Не было выявлено статистически значимых различий по доле пациентов, получивших адекватное консультирование (68% против 46%, p=0,06), отметивших хорошее отношение персонала (84% против 58%, p=0,07), получивших консультацию в обстановке сохранения личной тайны (92% против 86%, p=0,4). Убедительных доказательств наличия какой-либо роли поведения, направленного на получение помощи, использования медицинских ресурсов, сексуального поведения ни в одном из четырех исследований не получено.

Выводы авторов

В рандомизированных контролируемых испытаниях получены ограниченные данные относительно того, что контроль ИППП оказывается эффективным методом профилактики инфекции ВИЧ. Показано, что усовершенствование услуг по лечению ИППП снижает распространенность инфекции ВИЧ в среде, с признаками развивающейся эпидемии ВИЧ (на фоне низкой и медленно увеличивающейся распространенности), при низком уровне услуг в отношении ИППП и высокой распространенности ИППП. Данных о значительной эффективности лечения всех членов общины не получено. Добавление данных исследования в Камали к существующим данным свидетельствует в пользу вывода из исследования в г. Ракаи об отсутствии эффекта. Однако одновременно существуют и другие обоснования, почему услуги по лечению ИППП необходимо усиливать; существующие данные свидетельствуют, что при проведении ряда вмешательств можно значительно повысить качество оказываемых услуг. В исследовании в Камали отмечено возрастание показателей пользования презервативами, что свидетельствует о принятии обществом моделей менее рискованного поведения. Необходимо провести дополнительные рандомизированные контролируемые популяционные исследования, в ходе которых необходимо изучить ряд альтернативных стратегий борьбы с ИППП. Такие исследования должны быть предназначены для оценки диапазона факторов, в числе которых - поведение, направленное на получение помощи, качество лечения, а также биологические конечные точки в отношении ВИЧ, ИППП и другие.

Отправить эту страницу