Interventions auprès de la population visant à réduire les infections sexuellement transmissibles, y compris l'infection à VIH

Analyse documentaire Cochrane par Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D

Ce rapport doit être cité comme suit : Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D. Population-based interventions for reducing sexually transmitted infections, including HIV infection. Base de Données des Analyses Documentaires Systématiques Cochrane 2007, 4ème Édition. Art. No.: CD001220. DOI: 10.1002/14651858.CD001220.pub2.

RÉSUMÉ

Titre

Interventions auprès de la population visant à réduire les infections sexuellement transmissibles, y compris l'infection à VIH

Contexte

Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont fréquentes dans les pays en voie de développement. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime à 340 millions le nombre de nouveaux cas de syphilis, de gonococcies, d'infections à Chlamydiae et de trichomonases survenus en 1999. L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est également courante dans les pays en voie de développement. L'ONUSIDA estime que plus de 95 % des 40 millions de personnes infectées par le VIH en décembre 1999 vivent dans des pays en voie de développement (ONUSIDA 2003). Les épidémies d'IST et de VIH sont interdépendantes. Des comportements similaires, tels que des rapports non protégés fréquents avec différents partenaires, exposent les personnes à un risque élevé de contracter ces deux infections, et des preuves claires montrent que les IST conventionnelles entraînent un risque accru de transmission du VIH. Plusieurs études ont montré une forte association entre les IST avec ou sans ulcérations et l'infection à VIH (Cameron 1989, Laga 1993). Des preuves biologiques montrent également que la présence d'une IST entraîne une augmentation de l'excrétion du VIH et que le traitement de l'IST diminue l'excrétion du VIH (Cohen 1997, Robinson 1997). C'est pourquoi le contrôle des IST pourrait contribuer de façon importante à la prévention du VIH.

Objectifs

Déterminer l'impact des interventions auprès de la population visant à réduire les IST sur la fréquence des infections à VIH, la fréquence des IST et la qualité de la prise en charge des IST.

Stratégie de recherche

Nous avons recherché des essais randomisés et des revues pertinents dans les bases de données électroniques suivantes : 1) MEDLINE pour la période allant de 1996 à 2003 en utilisant les termes de recherche "sexually transmitted diseases" et "human immunodeficiency virus infection" ; 2) La Cochrane Database of Systematic Reviews, la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness et le Cochrane Clinical Trials Register, dans l'édition la plus récente de la Cochrane Library ; 3) Le registre spécial des essais mis à jour par le Cochrane Infectious Diseases Group ; 4) EMBASE. Notre analyse a également porté sur les comptes rendus des conférences en rapport avec le sujet et les listes bibliographiques de tous les articles d'analyses et d'études principales. Enfin, nous avons contacté les auteurs des essais inclus et d'autres experts travaillant dans ce domaine, lorsque cela s'avérait approprié.

Critères de sélection

Essais comparatifs randomisés dans lesquels l'unité de randomisation était soit une communauté soit une structure de prise en charge. Les études comportant une randomisation des individus ont été exclues.

Collecte et analyse des données

Deux auteurs de la présente analyse ont appliqué indépendamment les critères d'inclusion aux études susceptibles d'être incluses dans l'analyse, tout désaccord ayant été résolu par discussion. Nous avons examiné si le compte rendu des essais était complet. La qualité méthodologique de chaque essai a été évaluée par les deux auteurs précédemment cités, avec enregistrement des données relatives à la méthode de randomisation, à la technique en aveugle, à l'analyse de l'intention de traiter et au nombre patients perdus de vue lors du suivi, dans le respect des lignes directrices standardisées du Cochrane Infectious Diseases Group.

Principaux résultats

Cinq essais ont été inclus. Concernant la Fréquence de l'infection au VIH : à Rakaï, après 3 épisodes de traitement des IST de tous les membres de la communauté, le rapport des taux d'incidence de l'infection au VIH s'élevait à 0,97 [intervalle de confiance (IC) 95 : 0,81-1,16], ce qui indiquait l'absence d'effet de l'intervention. À Mwanza, l'incidence de l'infection au VIH dans les groupes ayant reçu l'intervention (renforcement de la prise en charge syndromique des IST dans les centres de soins primaires) était de 1,2 % contre 1,9 % dans les groupes témoins (odds ratio (OR) = 0,58 [IC95 : 0,42-0,70]), soit une réduction de 38 % [IC95 : de 15% à 55%] de l'incidence du VIH dans le groupe de l'intervention. Dans l'essai le plus récent de Kamali et al., après l'intervention, le rapport des taux d'incidence de l'infection au VIH s'élevait à 1,00 ([0,63-1,58], p = 0,98) par rapport au groupe témoin. Ces résultats sont en accord avec ceux des données de Rakaï et montrent l'absence d'effet de l'intervention. Concernant la fréquence des IST : à Mwanza comme à Rakaï, aucune réduction significative des infections à Gonorrhoea ou à Chlamydia, des urétrites ou des signalements de symptômes d'IST n'a été observée dans les communautés ayant reçu l'intervention. À Rakaï, le rapport de prévalence entre le groupe ayant reçu l'intervention et le groupe témoin était de 0,8 [IC95 : 0,71-0,89] pour la syphilis, de 0,59 [0,38-0,91] pour la trichomonase et de 0,87 [0,74-1,02] pour la vaginose bactérienne. À Mwanza, la prévalence de la syphilis diagnostiquée sérologiquement était de 5 % au sein de la communauté ayant reçu l'intervention contre 7 % au sein de la communauté témoin à la fin de l'essai (risque relatif ajusté = 0,71 [IC95 : 0,54-0,93]). Dans l'étude de Kamali et al., une réduction significative des cas d'infection à Gonorrhoea et de syphilis active a été observée. Le rapport des taux était de 0,29 ([0,12-0,71], p= 0,016) pour l'infection à Gonorrhoea , et de 0,53 ([0,33-0,84], p= 0,016) pour la syphilis active. Une influence de l'intervention a été observée en ce qui concerne l'utilisation de préservatifs avec le dernier partenaire occasionnel, le rapport des taux étant de 1,27 ([1,02-1,56], p= 0,036). Concernant la qualité du traitement : À Lima, après formation des aides-pharmaciens à la prise en charge syndromique des IST, les symptômes ont été identifiés comme étant dus à une IST chez 65 % des patients simulés / standardisés (PSS) [personnes jouant le rôle de patients] se rendant dans des pharmacies où l'intervention avait été réalisée et chez 60 % des PSS se rendant dans des pharmacies témoins (p= 0,35). Un traitement médicamenteux a été proposé sans orientation vers un médecin dans la plupart des cas (83 % dans les pharmacies où l'intervention avait été réalisée et 78 % dans les pharmacies témoins, p= 0,61). Parmi les PSS à qui un traitement médicamenteux a été proposé, un schéma thérapeutique issu des recommandations n'a été proposé qu'à 1,4 % de ceux qui se sont rendus dans une pharmacie où l'intervention avait eu lieu et 0,7 % de ceux qui se sont rendus dans une pharmacie témoin (p= 0,57). De la même façon, un médicament n'a été proposé aux PSS, selon les recommandations, que pour 15 % et 16 % des visites respectivement. Néanmoins, le nombre d'interventions éducatives et de conseils proposées aux PSS était accru dans les pharmacies ayant eu l'intervention (40 % contre 27 %, p = 0,01). Aucun PSS n'a reçu de carte de notification pour le/la partenaire ni de préservatifs. À Hlabisa, à la suite d'une intervention visant les infirmières de centres de soins primaires (prise en charge syndromique adéquats, des cartes de notification pour le/la partenaire et des préservatifs) (88 % contre 50 %, p < 0,005). Aucune différence significative n'a été observée dans les proportions de PSS bénéficiant de conseils appropriés (68 % contre 46 %, p= 0,06), d'un bon accueil du personnel (84 % contre 58 %, p=0,07) et d'une consultation en privé (92 % contre 86 %, p= 0,4). Aucune preuve solide d'un quelconque impact sur le comportement de demande de traitement, l'utilisation des services ou le comportement sexuel n'a été observée dans aucun des quatre essais.

Conclusions des auteurs

Les preuves issues des essais comparatifs randomisés indiquant l'efficacité du contrôle des IST en tant que stratégie préventive du VIH sont limitées. En cas d'amélioration des services en matière de traitement des IST, on a observé une réduction de l'incidence du VIH dans un environnement caractérisé par une épidémie émergente (prévalence faible et augmentant lentement), où les services en matière de traitement des IST sont insuffisants et la prévalence de IST est élevée. Aucune preuve d'un quelconque effet bénéfique conséquent associé au traitement de tous les membres de la communauté n'a été observée. Les résultats de l'essai de Kamali, ajoutés aux preuves existantes en la matière, viennent confirmer les données de l'essai de Rakaï indiquant l'absence d'effet de ce type d'intervention. D'autres raisons incontestables appellent toutefois au renforcement des services en matière de traitement des IST et les preuves disponibles à l'heure actuelle indiquent que lorsqu'une intervention est acceptée, elle peut améliorer considérablement la qualité des services fournis. L'essai de Kamali montre une augmentation de l'utilisation des préservatifs, un indicateur de l'amélioration des comportements à risque. De plus amples essais comparatifs randomisés auprès de la communauté portant sur l'évaluation de stratégies alternatives de contrôle des IST sont nécessaires dans différents milieux. Ce type d'essais devrait avoir comme objectif de mesurer un éventail de facteurs dont les comportements de préservation de la santé et la qualité des traitements, ainsi que d'autres critères d'évaluations biologiques en rapport entre autres avec le VIH et les IST.

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