Intervenciones poblacionales para la reducción de infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por VIH

Revisión Cochrane de Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D

Este documento debería citarse como: Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D. Intervenciones poblacionales para la reducción de infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por VIH. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4, artículo n.º: CD001220. DOI: 10.1002/14651858.CD001220.pub2.

RESUMEN

Título:

Intervenciones poblacionales para la reducción de infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por VIH

Antecedentes

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son frecuentes en los países en vías de desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 1999 se produjeron 340 millones de casos nuevos de sífilis, gonorrea, infección por clamidia y tricomoniasis. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también es frecuente en los países en vías de desarrollo. ONUSIDA (UNAIDS) calcula que, al mes de diciembre de 2003, más del 95% de los 40 millones de personas infectadas por VIH vive en países en vías de desarrollo (UNAIDS 2003). Las epidemias de ITS y VIH son interdependientes. Conductas similares, como tener relaciones sexuales frecuentes sin protección con distintas parejas, ponen a las personas en un alto riesgo de contraer ambas infecciones, y existe una clara evidencia de que las ITS convencionales aumentan la posibilidad de transmisión de VIH. Se ha demostrado a través de diversos estudios una fuerte asociación entre las ITS (ulcerosas y no ulcerosas) y la infección por VIH (Cameron 1989, Laga 1993). Además, existe evidencia biológica que indica que la presencia de una ITS aumenta la transmisión del VIH y que el tratamiento de las ITS reduce la transmisión del VIH (Cohen 1997, Robinson 1997). Por consiguiente, es probable que el control de las ITS contribuya de manera significativa a la prevención del VIH.

Objetivos

Determinar el impacto de las intervenciones poblacionales para las infecciones de transmisión sexual en la frecuencia de la infección por VIH, la frecuencia de las infecciones de transmisión sexual y la calidad del tratamiento para éstas.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas de estudios clínicos aleatorizados y revisiones relevantes en las siguientes bases de datos electrónicas:1) MEDLINE desde 1966 hasta 2003 utilizando los términos de búsqueda: "sexually transmitted diseases" y "human immunodeficiency virus infection", 2) La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews), la Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectividad (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) y el Registro Cochrane de Estudios Clínicos (Cochrane Clinical Trials Register), en la versión más actual de la Biblioteca Cochrane, 3) El registro de especialistas de estudios clínicos a cargo del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), 4) EMBASE Se consultaron resúmenes de congresos relevantes y se realizaron búsquedas en las listas de referencias de todos los artículos de revisiones y estudios primarios. Por último, se estableció contacto con los autores de los estudios clínicos incluidos y otros expertos en el área según fuera necesario.

Criterios de selección

Estudios clínicos controlados aleatorizados cuya unidad de aleatorización es una comunidad o un centro de tratamiento. Se excluyeron estudios en los que se aleatorizaron individuos.

Recolección y análisis de datos

Dos revisores aplicaron los criterios de inclusión a los estudios potenciales en forma independiente. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Se verificó que los informes de los estudios clínicos fueran completos. Los mismos revisores evaluaron la calidad metodológica de cada estudio clínico y registraron los detalles referentes al método de aleatorización, el cegamiento, el uso del análisis por intención de tratar y el número de pérdidas durante el seguimiento utilizando las pautas estándar del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas.

Resultados principales

Se incluyeron cinco estudios clínicos. Frecuencia de la infección por VIH: en Rakai, después de 3 ciclos de tratamiento de las ITS a todos los integrantes de la comunidad, la razón del porcentaje de incidencia de infección por VIH fue 0.97 (IC 95%: 0.81 a 1.16), lo cual indica que la intervención no tuvo efecto. En Mwanza, la incidencia de infección por VIH en los grupos de intervención (tratamiento sindrómico reforzado para ITS en consultorios de atención primaria) fue de 1.2% frente al 1.9% en los grupos control (OR = 0.58, IC 95%: 0.42 a 0.70), lo cual corresponde a una reducción del 38% (IC 95%: 15% a 55%) en la incidencia del VIH en el grupo intervención. En el estudio clínico más reciente realizado por Kamali et al., la razón del porcentaje de intervención conductual y manejo de ITS en comparación con el control de la incidencia de VIH fue de 1.00 (0.63 a 1.58, p = 0.98). Estas cifras son congruentes con los datos del estudio clínico de Rakai, que demuestran que la intervención no surtió efecto. Frecuencia de las ITS: tanto en Mwanza como en Rakai, no se registró una reducción significativa en gonorrea, clamidia, uretritis o síntomas de ITS informados entre las comunidades de intervención. El índice de prevalencia de sífilis entre los grupos de intervención y de control en Rakai fue 0.8 (IC 95%: 0.71 a 0.89), el de tricomoniasis fue 0.59 (0.38 a 0.91) y el de vaginosis bacteriana fue 0.87 (0.74 a 1.02). En Mwanza, la prevalencia de sífilis diagnosticada por serología en la comunidad de intervención fue de 5% frente al 7% en la comunidad de control al final del estudio clínico (riesgo relativo ajustado: 0.71 [IC 95%: 0.54 a 0.93]). En Kamai y colaboradores, se observó un aumento significativo de los casos de gonorrea y de sífilis activa. La razón del porcentaje correspondiente a la gonorrea fue de 0.29 (0.12 a 0.71; p = 0.016) y la de la sífilis activa fue de 0.53 (0.33 a 0.84; p = 0.016). Se registró una tendencia hacia resultados de significancia estadística con la intervención basada en el uso de preservativos con la última pareja ocasional; la razón de porcentaje fue de 1.27 (1.02 a 1.56, p = 0.036). Calidad del tratamiento: en Lima, luego de capacitar al personal de farmacias sobre el tratamiento sindrómico de las ITS, se reconoció que los síntomas se debían a una ITS en el 65% de los pacientes simulados estandarizados que visitaban farmacias intervención y en el 60% de aquellos que visitaban farmacias control (p = 0.35). En la mayoría de los casos, se ofrecieron medicamentos sin derivación a un médico (83% del grupo intervención y 78% del grupo control, p = 0.61). De los pacientes simulados estandarizados que recibieron medicamentos, se proporcionó la terapia recomendada sólo al 1.4% que concurrió a las farmacias intervención y sólo al 0.7% que concurrió a las farmacias control (p = 0.57). Asimismo, se les administró el fármaco recomendado sólo al 15% y al 16% de los pacientes simulados estandarizados que visitaron las farmacias, respectivamente. Sin embargo, se observó una mayor probabilidad de que la educación y el asesoramiento se brindaran a los pacientes simulados estandarizados que visitaban una farmacia intervención (40% contra 27%, p = 1.01). No se entregaron tarjetas para parejas ni preservativos a ningún paciente simulado estandarizado. En Hlabisa, después de la intervención dirigida a enfermeros de consultorios de atención primaria (tratamiento sindrómico reforzado para infecciones de transmisión sexual y entrega de paquetes para el síndrome de infecciones de transmisión sexual que contenían los fármacos recomendados, preservativos, tarjetas para parejas y folletos informativos para pacientes), hubo más probabilidades de que los pacientes simulados estandarizados recibieran los fármacos recomendados en los consultorios de intervención (83% contra 12%; p < 0,005) y que sus casos se manejaran de manera correcta (que se dieran fármacos correctos, libretas para parejas y preservativos) (88% contra 50%; p < 0.005). No se registraron diferencias significativas entre las proporciones que recibieron asesoramiento adecuado (68% contra 46%, p = 0.06) con una buena actitud del personal (84% contra 58%, p = 0.07) y con consultas en privado (92% contra 86%, p = 0.4). En ninguno de los cuatro estudios clínicos se hallaron pruebas sólidas que demostraran algún impacto en la conducta de búsqueda de tratamiento, la utilización de los servicios o la conducta sexual.

Conclusiones de los autores

Existe limitada evidencia de estudios clínicos controlados aleatorizados que demuestra que el control de las infecciones de transmisión sexual es una estrategia efectiva para la prevención del VIH. Se comprobó que mejores servicios para el tratamiento de las ITS permiten reducir la incidencia de VIH en un entorno caracterizado por una epidemia emergente de VIH (prevalencia baja y en leve aumento), en lugares donde los servicios para el tratamiento de las ITS son deficientes y las ITS muy prevalentes. No se registró evidencia de un beneficio significativo obtenido con el tratamiento de todos los miembros de la comunidad. La adición del estudio clínico Kamali a la evidencia existente respalda los datos presentados en el estudio clínico Rakai, que demuestran que la intervención no tuvo efecto. Sin embargo, existen otras razones obvias por las que los servicios para el tratamiento de las ITS deberían reforzarse y la evidencia disponible sugiere que, cuando se acepta una intervención, la calidad de los servicios prestados puede mejorar notablemente. El estudio clínico Kamali muestra un aumento en el uso de preservativos, hecho que indica la existencia de mejores conductas de riesgo. Es necesario realizar otros estudios clínicos controlados aleatorizados basados en la comunidad que evalúen en diversos ámbitos diferentes estrategias alternativas para el control de las ITS. Dichos estudios clínicos deberían tener como finalidad medir una serie de factores que incluyen: la conducta de búsqueda de salud y la calidad del tratamiento, al igual que el VIH, las ITS y otros puntos finales biológicos.

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