التدخلات سكانية المرتكز لخفض العداوى المنقولة جنسياً بما في ذلك عدوى فيروس العوز المناعي البشري

مراجعة كوكرين كتبها Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D

يجب أن يقتبس هذا السجل كـ: Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D. Population-based interventions for reducing sexually transmitted infections, including HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001220. DOI: 10.1002/14651858.CD001220.pub2.

الملخص

العنوان

التدخلات سكانية المرتكز لخفض العداوى المنقولة جنسياً بما في ذلك عدوى فيروس العوز المناعي البشري

الخلفية

إن العداوى المنقولة جنسياً STI شائعة في البلدان النامية. تقدر منظمة الصحة العالمية(WHO) ، أنه حدثت في 1999 ،340 مليون حالة جديدة من السفلس، وداء السيلان، وعدوى المتدثرة و داء المشعرات. إن العدوى بفيروس عوز المناعة البشري شائعة أيضاً في البلدان النامية. يقدر برنامج الأمم المتحدة للإيدز (UNAIDS) أن أكثر من 95% من الأربعين مليون شخصاً المصابين بعدوى فيروس عوز االمناعة البشري بحلول كانون الأول/ ديسمبر من عام 1999 يعيشون في بلدان نامية (UNAIDS 2003). إن وباء العداوى المنقولة جنسياً و وباء فيروس عوز المناعة البشري يعتمد كل منهما على الآخر. إن السلوكيات المتماثلة، مثل الجماع المتكرر غير المحصن مع شركاء مختلفين، تضع الأشخاص في اختطار عالٍ لكلتا العداوى، وهناك دليل واضح على أن العداوى التقليدية المنقولة جنسياً تزيد احتمال انتقال فيروس عوز المناعة البشري. أثبتت دراسات عديدة وجود ارتباط قوي بين كل من العداوى المنقولة جنسياً التقرحية وغير التقرحية و العدوى بفيروس عوز المناعة البشري (Cameron 1989, Laga 1993). هناك بينات بيولوجية أيضاً، على أن وجود عدوى منقولة جنسياً يزيد إطراح فيروس عوز المناعة البشري، وأن معالجة العداوى المنقولة جنسياً يقلل إطراح فيروس عوز المناعة البشري (Cohen 1997, Robinson 1997). وبالتالي، قد يكون لمكافحة العداوى المنقولة جنسياً القدرة على المساهمة الملموسة في الوقاية من فيروس عوز المناعة البشري.

الأهداف

لتحديد أثر تدخلات الـ STI سكانية المرتكز على تواتر عدوى الـ HIV، وتواتر الـ STIs وجودة تدبير الـ STI.

استراتيجية البحث

بحثت قواعد المعطيات الإلكترونية التالية من أجل التجارب المعشاة أو المراجعات ذات الصلة: ‏1) MEDLINE للسنوات 1966 حتى 2003 باستعمال مصطلحات البحث "sexually transmitted diseases" و "human immunodeficiency virus infection" ‏2) قاعدة معطيات كوكرين للمراجعات المنهجية، قاعدة معطيات ملخصات مراجعات الفعالية وسجل كوكرين للتجارب السريرية في عدد مكتبة كوكرين الأحدث ‏3) السجل المتخصص للتجارب المصانة من قبل مجموعة كوكرين للأمراض العدوائية ‏4) EMBASE. بحثت ملخصات المؤتمرات ذات الصلة وتم تفحص قوائم مراجع جميع مقالات المراجعة والدراسات الأولية. أخيرا، تم الاتصال بمؤلفي التجارب المشمولة والخبراء الآخرين في هذا الميدان حسب الضرورة.

معايير الانتقاء

التجارب المعشاة ذات الشواهد التي فيها وحدة التعشية إما مجتمع أو مرفق معالجة. استبعدت الدراسات التي تمت فيها تعشية الأشخاص.

جمع وتحليل المعطيات

طبق مراجعان بشكل مستقل معايير الاشتمال على الدراسات المحتملة مع حل أي اختلافات بالمناقشة. فحصت التجارب من أجل تمام التسجيل. قيمت الجودة المنهجية لكل تجربة من قبل المراجعين نفسهما، مع تفاصيل مسجلة لطريقة التعشية واستعمال تحليل نية المعالجة وعدد المرضى الذين فقدوا من المتابعة باستعمال الدلائل الإرشادية المعيارية لمجموعة كوكرين للأمراض العدوائية.

النتائج الرئيسية

شملت 5 تجارب. تواتر عدوى الـ HIV. في راكاي، بعد 3 جولات من المعالجة لجميع أفراد المجتمع من أجل الـ STIS، كانت نسبة النسب لعدوى الـ HIV العارضة 0.97 (95‎%CI‏ 0.81 حتى‏ 1.16)، مشيرة لعدم وجود أثر للتدخل. في ماوانزا، كان وقوع عدوى الـ HIV في مجموعات التدخل (التدبير المتلازمي المعزز للـ STIs في عيادات الرعاية الأولية) 1.2% مقارنة مع 1.9% في مجموعات الشاهد (OR‏=0.58, 95%‎ CI‏ 0.42‏-‏0.70)، متوافقاً مع إنقاص 38% (95‎%CI 15%‏ حتى‏ 55%) في وقوع الـ HIV في مجموعة التدخل. في التجربة الأحدث لـ Kamali et al كانت نسبة النسب للتدخل السلوكي و تدبير الـ STIs مقارنة مع الشاهد في وقوع الـ HIV ‏1.00 (0.63‏-‏1.58, p‏=98‏.). وهي تتماشى مع معطيات راكاي مظهرة عدم وجود أثر للتدخل. تواتر الـ STIs: في كلا تجربتي راكاي وموانزا، لم يكن هناك إنقاص مهم في داء السيلان أوالمتدثرة أوالتهاب الإحليل أو أعراض الـ STI المبلغ عنها بين مجتمعات التدخل. كانت نسبة انتشار الزهري بين مجموعتي التدخل والشاهد في راكاي 0.8 (95‎%CI‏ 0.71‏-‏0.89) وداء المشعرات 0.59 (0.38-0.91) والداء المهبلي الجرثومي 0.87 (0.74-1.02‏). في موانزا، كان انتشار الزهري المشخص مصلياً في مجتمع التدخل 5% مقارنة مع 7% في مجتمع الشاهد عند نهاية التجربة (اختطار نسبي معدل‏ 0.71 ، ‎95%CI‏ 0.54‏-‏0.93). في تجربة Kamali et al، كان هناك نقص مهم في داء السيلان وحالات الزهري الفعالة. كانت نسبة النسب لداء السيلان 0.29 (0.12-0.71, p‏=0.016)، وللزهري الفعال 0.53 (0.33-0.84,p‏=0.016). كانت هناك نزعة نحو الاعتداد بالتدخل على استعمال العوازل الذكرية مع الشريك الأخير؛ كانت نسبة النسب 1.27 (1.02-1.56,p‏=0.036). جودة المعالجة: في ليما، عقب تدريب مساعدين صيدلانيين على التدبير المتلازمي للـ STI، تم التعرف على الأعراض بأنها ناجمة عن STI في 65% من المرضى الزائفين المقيسين (SSPs) الزائرين لصيدليات التدخل، وفي 60% من الـ SSPs الزائرين للصيدليات الشاهدة (p‏=0.35). قدم الدواء بدون إحالة لطبيب في معظم الحالات (83% التدخل و‏ 78% الشاهد‏, p‏=0.61). من بين الـ SSPs الذين قدم لهم الدواء، فقط 1.4% من الذين زاروا صيدليات التدخل وفقط 0.7% من الذين زاروا صيدليات الشاهد (p‏=0.57) قدم لهم نظام علاجي موصى به. وبشكل مشابه، فقط 15% و 16% من زيارات الـ SSP على التوالي قدم فيها أي دواء موصى به. على أي حال، كان التثقيف والنصح أكثر احتمالاً لأن يقدما لـ SSPs الزائرين لصيدليات التدخل (‏40% vs‏ 27%, p‏=0.01). لم يعطَ أي SSPs بطاقات الشريك أو عوازل ذكرية. في هالابيسا، عقب تدخل مستهدف لممرضات عيادات الرعاية الأولية (التدبير المتلازمي المعزز للـ STI وتقديم حزم لمتلازمة STI تتضمن الأدوية الموصى بها والعوازل الذكرية وبطاقات الشريك وأوراق تعليمات للمريض)، كان الـ SSPs أكثر احتمالا بأن يعطوا الأدوية الموصى بها في عيادات التدخل (‏83‏% vs‏ 12%, p‏<0.005) وأكثر احتمالا لأن تدبر حالتهم بشكل صحيح (يعطوا أدوية صحيحة وبطاقات الشريك والعوازل الذكرية) (‏88% vs‏ 50%, p‏<0.005). لم تكن هناك فروق مهمة في نسب الذين نصحوا بشل مناسب (‏68% vs‏ 46%, p‏=0.06)، واختبروا مواقف جيدة من الطاقم (‏84% vs‏ 58%, p‏=0.07)، ونصحوا في بيئة تحفظ الخصوصية (‏92% vs‏ 86%, p‏=0.4). لم تكن هناك بينة قوية لأي أثر على السلوك الساعي للمعالجة أوالاستفادة من الخدمات أو السلوك الجنسي في أي من التجارب الأربعة.

استنتاجات المؤلفين

هناك بينة محدودة من التجارب المعشاة ذات الشواهد من أجل السيطرة على الـ STI كاستراتيجية وقاية من الـ HIV. تبين أن تحسين خدمات معالجة الـ STI ينقص وقوع الـ HIV في البيئات التي تتميز بوباء HIV ناشئ (انتشار منخفض يزداد ببطء)، حيث تكون خدمات معالجة الـ STI ضعيفة وحيث يكون الـ STIs منتشرة بشكل كبير. لا توجد بينة لوجود فائدة جوهرية من معالجة جميع أفراد المجتمع. إن إضافة تجربة Kamali للبينة الموجودة ستدعم معطيات تجربة راكاي بعدم وجود أثر. يوجد على أي حال أسباب إلزامية أخرى لتعزيز خدمات معالجة الـ STI، وتقترح البينة المتوافرة أنه عندما يقبل تدخل ما فإنه يمكن أن يحسن بشكل جوهري جودة الخدمات المقدمة. تظهر تجربة Kamali زيادة في استعمال العوازل الذكرية، وهو واصم لتحسن السلوكيات الخطرة. هناك حاجة لتجارب معشاة ذات شواهد مجتمعية المرتكز إضافية، والتي تختبر مجال استراتيجيات بديلة للسيطرة على الـ STI في ضرب من الظروف المختلفة. ينبغي لهكذا تجارب أن تهدف لقياس مجال العوامل التي تتضمن السلوك الساعي للصحة وجودة المعالجة، بالإضافة للنقاط النهائية الـ HIV والـ STI والبيولوجية الأخرى.

شارك