Traitement par antihypertenseurs en cas d'hypertension artérielle légère à modérée au cours de la grossesse

Le risque de développer une hypertension artérielle sévère a été diminué de moitié en cas d'utilisation d'antihypertenseurs. Ces médicaments n'ont toutefois été associés à aucune modification du risque de prééclampsie, de décès fœtal et néonatal, de prématurité ou d'hypotrophie.

Commentaire de la BSG par Lubano K, Qureshi Z

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire (1) évalue les effets de l'administration d'antihypertenseurs dans le traitement de l'hypertension artérielle légère à modérée, fréquemment observée au cours de la grossesse. On pense souvent que l'administration d'antihypertenseurs qui abaisseront la pression artérielle en cas d'hypertension artérielle légère à modérée empêchera la progression vers une pathologie plus grave et améliorera de façon substantielle l'issue de la grossesse.

L'analyse incluait 46 essais portant sur 4 282 femmes. Vingt-huit essais portant sur 3 200 femmes comparaient un antihypertenseur à un placebo ou à l'absence d'antihypertenseur. L'hypertension artérielle légère à modérée n'était définie que dans certains essais. Comme l'ont souligné les auteurs de l'analyse, une hétérogénéité a été observée entre les essais inclus concernant la sévérité et le type d'hypertension artérielle (avec des variations relatives à la pression artérielle diastolique, l'utilisation de la phase 5 des bruits de Korotkoff), l'âge gestationnel lors de l'entrée dans l'essai et la définition de l'hypotrophie.

Résultats

Hypertension artérielle sévère : l'administration d'antihypertenseurs a été associée à une réduction de moitié du risque de développer une hypertension artérielle sévère (19 essais portant sur 2 409 femmes ; risque relatif (RR) = 0,50 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,41-0,61]). Au vu de ces résultats, il faudrait traiter entre 8 et 13 femmes (NST) pour éviter un épisode d'hypertension artérielle sévère.

Prééclampsie : aucune différence n'a été observée concernant le risque de prééclampsie en cas de traitement par antihypertenseurs dans 22 essais (portant sur 2 702 femmes) étudiant ce résultat (RR = 0,97 [IC95 : 0,83-1,13]).

Autres résultats : en cas d'administration d'antihypertenseurs, aucune différence n'a été observée sur le risque de mortalité fœtale et néonatale (26 essais portant sur 3 081 femmes ; RR = 0,73 [IC95 : 0,50-1,08]), de prématurité (14 essais portant sur 1 992 femmes ; RR = 1,02 [IC95 : 0,89-1,16]), de nouveau-nés hypotrophes (19 essais portant sur 2 437 femmes ; RR = 1,04 [IC95 : 0,84-1,27]) ni d'aucun autre résultat.

Dix-neuf essais (1 282 femmes) comparaient un antihypertenseur à un autre. Les bêtabloquants se sont avérés plus efficaces que la méthyldopa pour réduire le risque d'hypertension artérielle sévère (10 essais portant sur 539 femmes, RR = 0,75 [IC95 : 0,59-0,94] ; NST = 12 [IC95 : 6-275]). Aucune différence nette n'a été observée entre aucun des ces médicaments concernant le risque de développement d'une protéinurie ou d'une prééclampsie. D'autres résultats n'ont été étudiés que par une faible proportion d'études et aucune différence majeure n'a été établie.

Les auteurs de l'analyse ont utilisé des méthodes appropriées pour  la recherche et la récupération des essais ainsi que pour l'extraction, l'analyse et la présentation des données. Il convient toutefois de souligner que certaines études incluses dans l'analyse portaient sur un faible nombre de femmes, ce qui ne permet pas la formulation de conclusions significatives quant à l'efficacité des antihypertenseurs dans la prévention de résultats tels que la prééclampsie. Les auteurs en ont clairement fait mention dans l'analyse. (1)

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La classification des troubles hypertensifs de la grossesse a été caractérisée comme « non uniforme, confuse et ancrée dans la tradition » (2). L'absence de consensus concernant les protocoles de diagnostics, tels que la position correcte de la patiente et la phase des bruits de Korotkoff utilisée pour documenter la lecture de la pression artérielle, est reflétée dans les études, comme l'ont à juste titre indiqué les auteurs de l'analyse (1). Ceci s'avère problématique pour estimer l'étendue de cette pathologie.

Les études menées au Kenya sur les troubles hypertensifs de la grossesse font état de taux de prévalence compris entre 1,5 et 9 % (3, 4) pour ce symptôme. Les données relatives à l'étendue de la morbidité et de la mortalité maternelles et périnatales résultant des troubles hypertensifs de la grossesse sont toutefois rares.

2.2. Applicabilité des résultats

Les résultats de cette analyse sont applicables aux milieux défavorisés en général. Nous pensons que les essais donneront probablement des résultats similaires indépendamment du type de milieu. Il n'existe aucune différence physiopathologique de la maladie selon les populations susceptible de conduire à des réponses différentes dans des contextes différents. Dans la mesure où la plupart des antihypertenseurs sont disponibles dans des milieux divers et peuvent être pris par voie orale à domicile, la mise en œuvre de cette intervention dans la pratique clinique devrait être aisée. Néanmoins, des préoccupations concernant l'observance du traitement, la disponibilité constante des médicaments et le suivi régulier des femmes doivent être prises en considération en fonction des spécificités des différents contextes. Les facteurs étiologiques en jeu dans l'hypertension artérielle étant multiples et la cause de cette hypertension ne pouvant être déterminée précisément chez chaque patiente, la réponse au traitement peut varier d'une femme à l'autre, ce qui requiert une stratégie thérapeutique attentive et individualisée.

Dans certains milieux ne disposant que de ressources limitées, les carences nutritionnelles, comme celles en calcium, magnésium, fer et autres micronutriments, peuvent altérer les effets bénéfiques potentiels du traitement. Des variations quant au risque initial pourraient affecter le nombre de patientes à traiter pour obtenir un résultat positif. Les preuves sont toutefois insuffisantes pour confirmer ou infirmer cette supposition.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

L'utilité du traitement par antihypertenseurs dans l'hypertension artérielle légère à modérée reste en effet incertaine. Le seul effet bénéfique observé dans l'analyse concernait la progression vers une hypertension artérielle sévère. Si un traitement est indiqué, les différentes options possibles doivent faire l'objet d'une discussion entre la femme et son médecin. La mise en œuvre de l'intervention, elle-même, implique que les outils (de mesure de la pression artérielle) et les médicaments administrés par voie orale (antihypertenseurs) nécessaires soient aisément disponibles, ce qui devrait être réalisable dans la plupart des milieux disposant de ressources limitées.

Pour mettre en œuvre cette intervention, les pratiques actuelles en matière de traitement des femmes présentant une hypertension artérielle légère à modérée devront être évaluées. Il faudra également développer des protocoles standardisés et des documents de travail pour mettre à jour les connaissances et compétences du personnel. Les objectifs de prise en charge des femmes enceintes devront être clairement fixés. Lorsqu'elle s'avère nécessaire pour refléter les approches fondées sur les preuves et les réseaux d'orientation pour les soins des patients, une restructuration du service doit être envisagée. La logistique des fournitures, du matériel et des médicaments au sein des établissements doit être revue, le cas échéant. Une surveillance et une évaluation efficaces avec des indicateurs objectifs de performance devraient également être mises en place. Il est nécessaire de faire passer, de façon régulière et structurée, des messages spécifiques et clairement définis visant à accroître la sensibilisation et le niveau d'observance du traitement chez la femme.

Dans la plupart des milieux, le traitement de l'hypertension artérielle légère à modérée est une pratique courante. L'explication de l'effet bénéfique attendu de la réduction du risque d'hypertension artérielle sévère et l'absence de preuves d'autres effets bénéfiques sont les nouveaux éléments critiques. Les implications financières et éducatives sont minimes, bien que ces aspects doivent être envisagés dans le contexte local.

3. RECHERCHE

Les données de cette analyse étant insuffisantes pour la majorité des résultats (réduction de la mortalité fœtale et néonatale, prématurité et hypotrophie) liés au traitement de l'hypertension artérielle légère à modérée, la réalisation d'essais comparatifs randomisés multicentriques, à grande échelle, sur l'impact du traitement de l'hypertension artérielle sur les résultats substantiels en termes de santé est nécessaire.

Les implications à court et à long termes de la réduction de moitié du risque de progression vers une hypertension artérielle sévère chez la femme doivent être évaluées indépendamment des résultats obstétricaux relatifs à la grossesse, dans le contexte des lésions organiques progressives dues à l'hypertension artérielle, telles que les lésions affectant les reins, le système nerveux central, le système cardiovasculaire et les atteintes oculaires et rétiniennes.

Des recherches doivent également être menées dans tous les milieux pour mieux comprendre les effets des antihypertenseurs sur différents résultats pouvant être sujets à des variations génétiques, démographiques, socio-économiques et géographiques. Des analyses de sous-groupes seront résolument nécessaires pour évaluer certains résultats spécifiques chez la mère et le fœtus/nouveau-né.

Références

  • Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD002252. DOI: 10.1002/14651858.CD002252.pub2.
  • American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Technical Bulletin No. 219, January 1996.
  • Mati JKG. Studies of pregnancy hypertension. MD Thesis. Nairobi, Kenya: University of Nairobi; 1975.
  • Kibaru J.G. Outcome of pregnancy in patients with hypertensive disease. M. Med thesis. Nairobi, Kenya: University of Nairobi; 1992.

Ce document doit être cité comme suit : Lubano K, Qureshi Z. Traitement par antihypertenseurs en cas d'hypertension artérielle légère à modérée au cours de la grossesse : Commentaire de la BSG (dernière révision : 8 octobre 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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