Terapia con fármacos antihipertensivos para la hipertensión leve a moderada en el embarazo

El riesgo de hipertensión grave se redujo a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin embargo, los antihipertensivos no se asociaron con cambios en el riesgo de preeclampsia, muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeño para la edad gestacional.

Comentario de la BSR por Lubano K, Qureshi Z

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión (1) evalúa los efectos del tratamiento con antihipertensivos para un cuadro frecuente como la hipertensión leve a moderada en el embarazo. En general, los antihipertensivos se usan porque se cree que la disminución de la presión arterial prevendrá la progresión a una enfermedad más grave y, por consiguiente, mejorará los resultados fundamentales.

Esta revisión incluye 46 estudios clínicos con 4282 mujeres. En total, veintiocho estudios clínicos (en los que participaron 3200 mujeres) compararon un antihipertensivo con placebo o ningún antihipertensivo. La hipertensión leve a moderada se definió sólo en algunos estudios clínicos. Tal como lo indicaron los autores de la revisión, en los estudios clínicos incluidos no hubo estandarización para la gravedad y el tipo de hipertensión (con variación en la presión arterial diastólica, uso del quinto ruido de Korotkoff), la edad gestacional al ingresar al estudio clínico y la definición de "pequeño para la edad gestacional".

Resultados

Hipertensión grave: El riesgo de hipertensión grave asociado con el uso de antihipertensivos se redujo a la mitad (19 estudios clínicos, 2409 mujeres; riesgo relativo [RR] 0.50; intervalo de confianza [IC] del 95% 0.41 a 0.61). De acuerdo con estos resultados, se deberían tratar (NNT) entre 8 y 13 mujeres para prevenir un episodio de hipertensión grave.

Preeclampsia: No hubo diferencias en el riesgo de preeclampsia asociado con el uso de antihipertensivos en los 22 estudios clínicos (2702 mujeres) que informaron este resultado (RR 0.97; IC 95% 0.83 a 1.13).

Otros resultados: Tampoco hubo diferencias asociadas con el uso de antihipertensivos en el riesgo de muerte fetal-neonatal (26 estudios clínicos, 3081 mujeres; RR 0.73, IC 95% 0.50 a 1.08), parto prematuro (14 estudios clínicos, 1992 mujeres; RR 1.02, IC 95% 0.89 a 1.16) o neonatos pequeños para la edad gestacional (19 estudios clínicos, 2437 mujeres; RR 1.04, IC 95% 0.84 a 1.27) ni en ningún otro resultado.

Diecinueve estudios clínicos (1282 mujeres) compararon un antihipertensivo con otro. Los betabloqueantes fueron más efectivos que la metildopa para la reducción del riesgo de hipertensión grave (10 estudios clínicos, 539 mujeres, RR 0.75 [IC 95% 0.59 a 0.94]; NNT: 12 [IC 95% 6 a 275]). No hubo una diferencia clara entre ninguno de los fármacos alternativos en cuanto al riesgo de proteinuria/preeclampsia. Unos pocos estudios arrojaron resultados diferentes, pero las diferencias no eran claras.

Los autores de la revisión utilizaron métodos adecuados para: la búsqueda y la recuperación de los estudios clínicos; la extracción, el análisis y la presentación de los datos. Sin embargo, es importante destacar que los estudios individuales que forman parte de la revisión se incluyeron pocas mujeres, lo cual puede impedir que se saquen conclusiones significativas sobre la efectividad de los antihipertensivos en la prevención de resultados como la preeclampsia. Los revisores destacaron claramente este aspecto. (1)

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo se ha caracterizado como "no uniforme, confusa y arraigada en la tradición" (2). La falta de consenso con respecto a los protocolos de diagnóstico, como el posicionamiento correcto de las pacientes y la fase Korotkoff particular utilizada para documentar la interpretación de la presión arterial, se refleja en los estudios, tal como lo destacan los revisores (1). Por lo tanto, esto representa un problema para calcular la magnitud del cuadro.

Los estudios realizados en Kenia sobre trastornos hipertensivos del embarazo muestran índices de prevalencia de hipertensión en el embarazo que oscilan entre 1.5% y 9% (3,4). Sin embargo, hay escasez de datos con respecto al nivel de morbimortalidad materna y perinatal como resultado de los trastornos hipertensivos en el embarazo.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los resultados de esta revisión son extrapolables a lugares de escasos recursos en general. Creemos que, independientemente del lugar, los estudios clínicos probablemente arrojen resultados similares. No hay diferencias fisiopatológicas en la enfermedad en las diferentes poblaciones que puedan derivar en una respuesta diferente en ámbitos diferentes. Dado que la mayoría de los antihipertensivos están disponibles en diferentes lugares y pueden administrarse por vía oral en el hogar, es probable que sea fácil implementar esta intervención en la práctica clínica. Sin embargo, las preocupaciones sobre el cumplimiento del tratamiento, la disponibilidad continua de fármacos y el seguimiento regular de las mujeres individuales deben abordarse en contextos específicos. Debido a la base multietiológica y a la causa desconocida de la hipertensión en cada persona, la respuesta al tratamiento puede variar entre las mujeres y se requiere un plan de atención individualizado cercano.

En algunos lugares de recursos limitados, las deficiencias nutricionales como las de calcio, magnesio, hierro y otros micronutrientes, pueden afectar los beneficios potenciales del tratamiento. Puede haber diferencias en el riesgo basal que afecten el número necesario a tratar para alcanzar un resultado positivo. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para respaldar o refutar esta presunción.

2.3. Implementación de la intervención

No queda claro si la terapia con antihipertensivos para la hipertensión leve a moderada realmente se justifica. El único beneficio demostrado en la revisión fue la progresión a hipertensión grave. Si esto garantiza el tratamiento, la paciente y el médico deben analizar conjuntamente las opciones de tratamiento. La implementación de la intervención misma incluye herramientas fácilmente disponibles (para la medición de la presión arterial) y fármacos de administración oral (antihipertensivos) que deben ser viables en la mayoría de los lugares de recursos limitados.

Para implementar esta intervención, se deberán evaluar las prácticas actuales relacionadas con el tratamiento de mujeres con hipertensión leve a moderada. También será necesario desarrollar guías clínicas estandarizadas y herramientas auxiliares para actualizar los conocimientos y las destrezas del personal. Se deben establecer claramente los objetivos de la prestación de servicios para embarazadas. Donde sea necesario, se debe considerar la reestructuración de servicios para reflejar las redes de derivación para la atención de las pacientes y los abordajes basados en la evidencia. Abocarse a la logística de insumos, equipos y fármacos dentro de las instalaciones, según corresponda. También se debe implementar el monitoreo y la evaluación efectivos con indicadores objetivos de efectividad. Se requieren mensajes específicos, claramente definidos, sobre una base estructurada y continua, destinados a generar conciencia en cada una de las mujeres sobre la importancia de cumplir con el tratamiento.

En la mayoría de los lugares, el tratamiento de la hipertensión leve a moderada es una práctica común. El nuevo aspecto crítico es la explicación del beneficio esperado de reducir el riesgo de hipertensión grave y la falta de evidencia para otros beneficios. Los desafíos financieros y educativos son mínimos; sin embargo, estos aspectos deben considerarse dentro del contexto local.

3. INVESTIGACIÓN

Dado que esta revisión no tuvo datos suficientes para la mayoría de los resultados (reducción de la muerte fetal-neonatal, partos prematuros y neonatos pequeños para la edad gestacional) relacionados con la hipertensión leve a moderada, se requieren estudios clínicos controlados aleatorizados multicéntricos, de gran magnitud, sobre el efecto del tratamiento de la presión arterial en los resultados significativos sobre la salud.

Las consecuencias a corto y a largo plazo de la reducción del riesgo de evolución a hipertensión grave en las mujeres individuales deben evaluarse en forma independiente de los resultados obstétricos en el embarazo índice en el contexto de daño orgánico progresivo por hipertensión, por ejemplo, daño a los riñones, al sistema nervioso central, el sistema cardiovascular, y cambios retinales y oculares.

También es necesario realizar investigaciones en todos los ámbitos para comprender los efectos de los antihipertensivos en los diferentes resultados que pueden tener variaciones geográficas, socioeconómicas, demográficas y genéticas. Los análisis de subgrupos serán definitivamente necesarios para evaluar los resultados específicos para la madre y el feto/neonato.

Referencias

  • Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD002252. DOI: 10.1002/14651858.CD002252.pub2.
  • American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Technical Bulletin No. 219, January 1996.
  • Mati JKG. Studies of pregnancy hypertension. MD Thesis. Nairobi, Kenya: University of Nairobi; 1975.
  • Kibaru J.G. Outcome of pregnancy in patients with hypertensive disease. M. Med thesis. Nairobi, Kenya: University of Nairobi; 1992.

Este documento debería citarse como: Lubano K, Qureshi Z. Terapia con fármacos antihipertensivos para la hipertensión leve a moderada en el embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 8 de octubre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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