Médicaments pour traiter l'hypertension artérielle sévère au cours de la grossesse

Pour traiter l'hypertension artérielle pendant la grossesse, les cliniciens devraient choisir un antihypertenseur selon leur propre expérience et les données disponibles sur les effets indésirables chez la mère et le foetus. Ce commentaire recommande l'hydralazine dans le traitement de l'hypertension artérielle sévère dans les milieux défavorisés en raison de son efficacité, de son faible coût et de sa relative innocuité.

Commentaire de la BSG par Oladapo OT and Adetoro O

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire (1) portait sur 24 essais comparant les effets antihypertenseurs de différents médicaments dans la prise en charge de l'hypertension artérielle sévère au cours de la grossesse. Des conclusions n'ont pu être tirées concernant l'effet respectif des différents médicaments que pour certains résultats étudiés dans quatre des 12 comparaisons réalisées entre médicaments : (i) les inhibiteurs calciques (la nifédipine et l'isradipine) sont associés à un risque plus faible d'hypertension artérielle persistante par rapport à l'hydralazine (6 % contre 18 %) ; (ii) la kétansérine est associée à un risque d'hypertension artérielle persistante près de cinq fois plus élevé que l'hydralazine (27 % contre 6 %), bien qu'elle soit associée à des effets indésirables moins fréquents ; (iii) le diazoxide tend à entraîner plus d'hypotension que le labétalol ; et (iv) la nimodipine et le sulfate de magnésium sont tous deux associés à des taux élevés d'hypertension artérielle persistante (47 % contre 65 %), mais il y a moins de risques de de difficultés respiratoires, d'hémorragie du post-partum et d'effets indésirables avec la nimodipine. Dans l'ensemble, les preuves sont insuffisantes pour conclure à la nette supériorité d'un antihypertenseur par rapport aux autres dans le traitement des femmes présentant une hypertension artérielle sévère au cours de la grossesse. L'inclusion d'essais supplémentaires dans la mise à jour de cette analyse n'en a pas changé les conclusions.

Les critères utilisés dans l'analyse documentaire pour identifier les études admissibles ont permis d'inclure des essais pertinents. Bien que seuls des résultats à court terme aient été étudiés dans les essais inclus, l'analyse prévoyait également de comparer les effets à long terme des différents antihypertenseurs. L'évaluation de la qualité méthodologique des études reposait sur des critères rigoureux en vue de n'inclure que des essais de très bonne qualité. Néanmoins, la fiabilité des résultats est amoindrie du fait que la qualité méthodologique de la majorité des études incluses est incertaine, comme en témoigne la proportion d'essais comptant une répartition appropriée en aveugle (5/24) et celle des essais ayant appliqué la technique en aveugle pour l'intervention ou l'évaluation des résultats. Des méthodes statistiques adéquates ont été utilisées pour résumer les résultats de l'analyse, et les données ont été présentées séparément pour chaque comparaison entre médicaments, pour une meilleure compréhension. Néanmoins, des contradictions ont été relevées entre les résultats indiqués dans le corps de l'analyse et le résumé concernant le risque d'hypotension en cas de traitement par labétalol ou diazoxide et le risque d'hypertension artérielle sévère persistante en cas de traitement par nimodipine ou sulfate de magnésium. Pour les besoins de ce commentaire, nous avons supposé que les données exactes sont celles figurant dans le texte de l'analyse car elles sont plus détaillées et correspondent mieux à la discussion des résultats faite par les auteurs. Ces disparités devront être rectifiées ultérieurement pour les lecteurs des revues documentaires Cochrane qui ne lisent que le résumé des analyses.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

L'hypertension artérielle au cours de la grossesse survient chez environ 6 à 8 % des femmes enceintes (2) et figure parmi les causes principales de morbidité et de mortalité maternelles, mais surtout dans les pays en voie de développement. Selon une analyse systématique de l'OMS portant sur les causes de décès maternel , les troubles hypertensifs sont l'une des causes majeures de mortalité maternelle dans les pays en voie de développement, et plus particulièrement en Afrique, en Amérique latine et dans les Caraïbes (3). En trois ans, de 1999 à 2001, 507 décès maternels ont été associés à des troubles hypertensifs pour la seule Afrique du Sud (4).

2.2. Applicabilité des résultats

La plupart des essais inclus dans l'analyse (16/24) ont été menés dans des pays en voie de développement ; les résultats obtenus sont donc applicables aux femmes de ces milieux. À l'exception de la nimopidine, comparée au sulfate de magnésium dans le plus grand essai inclus, la plupart des médicaments ayant fait l'objet d'une comparaison dans les essais inclus sont disponibles dans les pays en voie de développement. La majorité des essais comparait l'hydralazine, un médicament largement disponible et relativement abordable dans les milieux défavorisés, à d'autres médicaments. Cependant, les résultats de cette analyse sont uniquement applicables aux femmes présentant une hypertension artérielle sévère au cours de la grossesse et non aux femmes atteintes de cette affection dans le post-partum. Par ailleurs, dans la mesure où la préoccupation majeure de la plupart des essais inclus portait sur la diminution de la pression artérielle, avec peu ou pas de documentation relative à l'innocuité et à l'acceptabilité des médicaments chez la mère et le fœtus, il ne serait pas justifié de sélectionner un antihypertenseur en partant du principe qu'il pourrait réduire le risque de complications maternelles ou fœtales sévères par rapport aux autres médicaments.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

L'analyse documentaire ne concluant à la supériorité d'aucun antihypertenseur par rapport aux autres, l'utilisation d'un médicament plutôt qu'un autre sera, pour l'instant, conditionnée par l'expérience du médecin et la disponibilité du médicament. Dans les milieux défavorisés dans lesquels les femmes paient les services qu'elles reçoivent, il est important pour les cliniciens de se familiariser avec le coût des différents antihypertenseurs disponibles. Alors que les essais ont montré l’efficacité de la plupart des médicaments dans le contrôle de l’hypertension artérielle sévère au cours de la grossesse, il faut prouver qu’ils sont sans danger, facilement disponibles, abordables et faciles à administrer afin d'envisager leur utilisation à plus grande échelle pendant la grossesse. De tous les antihypertenseurs étudiés dans cette analyse, l’hydralazine est le seul médicament facilement disponible dans la plupart des milieux défavorisés et est relativement moins cher que les autres, sauf par rapport au sulfate de magnésium. Dans l’ensemble, l’hydralazine devrait être considérée comme médicament de choix dans la prise en charge de l’hypertension artérielle sévère au cours de la grossesse dans les milieux défavorisés en raison de son efficacité, de son faible coût et de sa relative innocuité. Bien que les inhibiteurs calciques semblent relativement plus efficaces que l'hydralazine en matière de réduction du risque d'hypertension artérielle persistante, leur coût pourrait limiter leur usage à grande échelle dans les milieux défavorisés. En outre, des préoccupations ont été soulevées concernant l'utilisation concomitante des inhibiteurs calciques et du sulfate de magnésium, un médicament important dans la prévention des convulsions chez les femmes présentant une prééclampsie sévère ou une éclampsie. Un risque accru d'insuffisance cardiaque dû aux effets synergiques des deux médicaments sur le système neuromusculaire a été suggéré (5, 6). Il convient, par conséquent, de faire preuve d’une prudence extrême lors de l’utilisation de ces médicaments, si celle-ci doit être concomitante.

3. RECHERCHE

Les futurs essais devront évaluer les effets (à court et à long termes) des médicaments sur la mère et le fœtus, qui devront être inclus dans les principales mesures de résultats, en plus de leur effet sur la pression artérielle.

Sources de soutien : Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine PNUD/FNUAP/OMS/Banque mondiale, Genève, Suisse, et Liverpool School of Tropical Medicine, division de santé internationale, Liverpool, Royaume-Uni.

Remerciements : Ce commentaire a été rédigé initialement par le Dr. Olalekan Adetoro pour une version précédente de la Cochrane Review. Ce commentaire a en partie été préparé au cours du programme de bourse organisé par le Cochrane Infectious Diseases Group, en collaboration avec le Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine PNUD/FNUAP/OMS/Banque mondiale, Genève, Suisse, en août 2006. Le ministère en charge du développement international au Royaume-Uni, le DFID, soutient ce programme par le biais de l'Effective Health Care Alliance Programme de la Liverpool School of Tropical Medicine, au profit des pays en voie de développement. Les opinions exprimées ne reflètent pas nécessairement celles du DFID.

Références

  • Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 3, 2006.
  • Sibai BM. Prevention of pre-eclampsia: a big disappointment. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1275-1278.
  • Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PFA. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066-1074.
  • Moodley J. Maternal deaths associated with hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Hypertens Pregnancy 2004;23:247-256.
  • Davis WB, Wells SR, Kuller JA, Thorp JM Jr. Analysis of risks associated with calcium channel blockade: implications for the obstretrician-gynecologist. Obstet Gynecol Surv 1997;52:198-201.
  • Snyder SW, Cardwell MS. Neuromuscular blockade with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 1989;161:35-36.

Ce document doit être cité comme suit : Olufemi T. Oladapo et Olalekan Adetoro Médicaments pour traiter l'hypertension artérielle sévère au cours de la grossesse Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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