Fármacos para el tratamiento de la presión arterial muy elevada durante el embarazo

Para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo, los médicos deberían optar por cualquier fármaco antihipertensivo en función de su propia experiencia e información sobre los efectos secundarios maternos y fetales adversos. Este comentario recomienda la hidralazina para el tratamiento de la hipertensión severa en lugares de escasos recursos debido a su efectividad, bajo costo y seguridad relativa.

Comentario de la BSR por Oladapo, O.T. y Adetoro, O.

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión (1) incluyó 24 estudios clínicos en los que se comparó el efecto antihipertensivo de diferentes fármacos para el control de la presión arterial muy elevada durante el embarazo. De sólo algunos resultados de cuatro de las 12 comparaciones entre fármacos se pudieron extraer conclusiones sobre el efecto comparativo en la revisión: (I) los bloqueantes del canal de calcio (nifedipina e isradipina) están asociados con un menor riesgo de hipertensión persistente en comparación con la hidralazina (6% versus 18%); (II) la ketanserina está asociada con un riesgo casi cinco veces mayor de hipertensión persistente en comparación con la hidralazina (27% versus 6%), aunque los efectos secundarios son menos frecuentes; (III) el diazóxido tiende a provocar más hipotensión en comparación con el labetalol; y (IV) tanto la nimodipina como el sulfato de magnesio están asociados con niveles altos de hipertensión persistente (47% versus 65%), aunque es menos probable que la nimodipina produzca dificultades respiratorias, hemorragia puerperal y efectos secundarios. En general, existe evidencia insuficiente para concluir que cualquier fármaco antihipertensivo es claramente mejor que los demás para el tratamiento de mujeres con presión arterial muy elevada durante el embarazo. La inclusión de más estudios clínicos en la versión actualizada de la revisión no ha modificado la conclusión de la revisión inicial.

Los criterios empleados para la identificación de estudios elegibles en la revisión permitieron la inclusión de estudios clínicos relevantes. Aunque en los estudios clínicos incluidos sólo se informaron los resultados a corto plazo, en la revisión también se propone comparar los efectos a largo plazo de los fármacos antihipertensivos. La evaluación de la calidad metodológica de los estudios se basó en estrictos criterios que apuntaban a incluir sólo estudios clínicos de alta calidad. Sin embargo, la solidez de los resultados disminuyó debido al hecho de que la mayoría de los estudios incluidos son de calidad metodológica incierta, como se puede observar a partir de la proporción de estudios clínicos con ocultamiento adecuado de la asignación (5/24) y en aquéllos con cegamiento de la intervención o de la evaluación de resultados. Los hallazgos de la revisión se resumieron con métodos estadísticos apropiados y los datos se presentaron de forma separada para cada comparación entre fármacos a fin de lograr una clara comprensión. Sin embargo, existen contradicciones entre los hallazgos informados en el cuerpo de la revisión y el resumen con respecto al riesgo de hipotensión correspondiente al labetalol y el diazóxido y el riesgo de presión arterial elevada persistente de la nimodipina y el sulfato de magnesio. A los fines de este comentario, suponemos que el informe que se presenta en la revisión es correcto, ya que es más detallado y concuerda con el análisis de los autores sobre los hallazgos. Posteriormente se deberían corregir las disparidades para el beneficio de los lectores de las Revisiones Cochrane que limitan la lectura al resumen solamente.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La hipertensión en el embarazo se presenta en alrededor del 6% al 8% de los embarazos (2) y es una de las causas principales de morbimortalidad materna en todo el mundo, particularmente en los lugares de bajos recursos. Según un análisis sistemático de la OMS de las causas de muerte materna, los trastornos hipertensivos se encuentran entre las causas principales de muerte materna en países en vías de desarrollo, especialmente, en África, América Latina y el Caribe (3). En Sudáfrica solamente, un total de 507 muertes maternas se asociaron con trastornos hipertensivos en el trienio 1999–2001 (4).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

La mayoría (16/24) de los estudios clínicos en la revisión se llevaron a cabo en países en vías de desarrollo y, por lo tanto, los resultados se aplican a mujeres de esos lugares. A excepción de la nimodipina, que se comparó con el sulfato de magnesio en el más grande de los estudios clínicos incluidos, la mayoría de los fármacos que se compararon en dichos estudios están disponibles en países en vías de desarrollo. La mayoría de los estudios clínicos compararon la hidralazina, un fármaco de amplia disponibilidad y relativamente económico en lugares de escasos recursos, con otros fármacos. Sin embargo, los resultados de la revisión sólo se aplican a las mujeres que presentan hipertensión severa durante el embarazo y no a aquéllas que la padecen en el postparto. De igual modo, dado que la principal preocupación es la reducción de la presión arterial en muchos de los estudios clínicos incluidos con escasa o ninguna documentación sobre la seguridad y aceptabilidad de los fármacos para la madre y el feto, no se justificaría seleccionar cualquier fármaco antihipertensivo en lugar de otros fármacos basándose en la premisa que posiblemente reduciría el riesgo de complicaciones maternas o fetales severas.

2.3. Implementación de la intervención

Dado que la revisión indica que ningún fármaco antihipertensivo es mejor que otro, el uso de un fármaco en particular, por el momento, dependería de la experiencia del médico y de la disponibilidad del fármaco. En lugares de escasos recursos donde las mujeres pagan por los servicios que reciben, es importante que los médicos se familiaricen con el costo de los fármacos antihipertensivos disponibles. Los estudios clínicos demostraron que la mayoría de los fármacos son efectivos para el control de la hipertensión severa en el embarazo, sin embargo, antes de considerar su uso masivo en el embarazo debe primero comprobarse su seguridad, disponibilidad, costo accesible y facilidad de administración. La hidralazina es, de todos los fármacos antihipertensivos de esta revisión, el único que se encuentra ampliamente disponible en la mayoría de los lugares de escasos recursos y, dejando de lado el sulfato de magnesio, es relativamente más barato que los demás. En general, debido a su efectividad, bajo costo y relativa seguridad, debe considerarse la hidralazina como el fármaco de elección para el manejo de la hipertensión severa en el embarazo en lugares de escasos recursos. Aunque los bloqueantes del canal de calcio parecen ser realmente mejores que la hidralazina con respecto a la reducción del riesgo de hipertensión persistente, es probable que su costo limite el uso generalizado en los lugares de escasos recursos. Además, existe una creciente preocupación sobre el uso concomitante de bloqueantes del canal de calcio y sulfato de magnesio, un fármaco importante para evitar las convulsiones en mujeres con preeclampsia severa y eclampsia. Se ha sugerido que los efectos sinérgicos de los dos fármacos sobre el sistema neuromuscular podrían provocar un aumento en el riesgo de depresión de la función cardíaca (5, 6). Por lo tanto, si se los utiliza de manera concomitante, debe practicarse extrema precaución.

3. INVESTIGACIÓN

Los estudios clínicos futuros deben incluir el efecto de los fármacos en la madre y el feto (tanto a corto plazo como a largo plazo), como parte de las principales medidas de resultado, además del efecto que provocan en la presión arterial.

Fuentes de financiación: Programa Especial PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial para la Investigación, el Desarrollo y la Capacitación en la Investigación en Reproducción Humana (HRP), Ginebra, Suiza y la Facultad de Medicina Tropical de Liverpool, División de Salud Internacional, Liverpool, Reino Unido.

Agradecimientos: Este comentario fue redactado, en un principio, por el Dr. Olalekan Adetoro para una versión anterior de la Revisión Cochrane. En parte se preparó durante el Programa de Becas (Fellowship Programme) organizado por el Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) en colaboración con el Programa Especial PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial para la Investigación, el Desarrollo y la Capacitación en la Investigación en Reproducción Humana (HRP), Ginebra, Suiza, en agosto de 2006. El Departamento para el Desarrollo Internacional (DFID) del Reino Unido apoya al HRP mediante el Programa Alianza para la Atención de la Salud Efectiva (Effective Health Care Alliance Programme) de la Facultad de Medicina Tropical de Liverpool para el beneficio de los países en vías de desarrollo. Los puntos de vistas expresados no necesariamente corresponden a los del DFID.

Referencias

  • Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 3, 2006.
  • Sibai BM. Prevention of pre-eclampsia: a big disappointment. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1275-1278.
  • Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PFA. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066-1074.
  • Moodley J. Maternal deaths associated with hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Hypertens Pregnancy 2004;23:247-256.
  • Davis WB, Wells SR, Kuller JA, Thorp JM Jr. Analysis of risks associated with calcium channel blockade: implications for the obstretrician-gynecologist. Obstet Gynecol Surv 1997;52:198-201.
  • Snyder SW, Cardwell MS. Neuromuscular blockade with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 1989;161:35-36.

Este documento debería citarse como: Olufemi T. Oladapo y Olalekan Adetoro. Fármacos para el tratamiento de la presión arterial muy elevada durante el embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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