أدوية معالجة ضغط الدم المرتفع جداً أثناء الحمل

ينبغي على الأطباء لمعالجة ضغط الدم المرتفع في الحمل أن يختاروا أي دواء خافض لضغط الدم بناءً على خبرتهم الخاصة والمعطيات حول الآثار الجانبية الأمومية والجنينية الضائرة. يوصى هذا التعليق بالهيدرالازين لتدبير ضغط الدم المرتفع الوخيم في ظروف ضعف الموارد بسبب فعاليته وتكلفته المنخفضة ومأمونيته النسبية.

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Oladapo OT and Adetoro O

1. ملخص البَيِّنَة

شملت هذه المراجعة (1) أربعاً وعشرين تجربة تمت فيها مقارنة الأثر الخافض لضغط الدم لأدوية مختلفة لتدبير ضغط الدم المرتفع جداً أثناء الحمل. بالنسبة لبضعة نتائج فقط في أربع من 12 مقارنة دواء بدواء في المراجعة أمكن استخلاص استنتاجات حول الأثر النسبي: (i) تترافق محصرات قنوات الكالسيوم (نفيديبين وإيسرادبيبين) مع اختطار أقل لارتفاع الضغط المستديم مقارنة مع الهيدرالازين (6% مقابل 18%)، (ii) يترافق الكيتانسيرين مع اختطار 5 أضعاف تقريباً لارتفاع الضغط المستديم مقارنة مع الهيدرالازين (27% مقابل 6%)، مع أن الآثار الجانبية أقل شيوعاً (iii) يميل الديازوكسيد لإحداث انخفاض ضغط أكثر مقارنة مع اللابيتالول، و (iv) يترافق النيموديبين وسلفات المغنزيوم مع مستويات مرتفعة من ارتفاع ضغط الدم المستديم (47% مقابل 65%)، مع أن النيموديبين أقل احتمالاً لأن يسبب صعوبات تنفسية ونزف تالٍ للوضع وآثار جانبية. إجمالاً، لا توجد بَيِّنَة كافية لاستنتاج أن أي دواء خافض للضغط هو أفضل بوضوح من الأدوية الأخرى بالنسبة لمعالجة النساء المصابات بضغط دم مرتفع جداً في الحمل. إن شمل تجارب أكثر في نسخة المراجعة المحدثة لم تبدل استنتاج المراجعة الأولية.

سمحت المعايير المستخدمة من أجل تحديد الدراسات المؤهلة في المراجعة بشمل التجارب ذات الصلة. مع أنه سجلت النتائج قصيرة الأمد فقط في الدراسات المشمولة فإن المراجعة أُعِدَت أيضاً لمقارنة الآثار طويلة الأمد للأدوية الخافضة للضغط. استند تقييم الجودة المنهجية للدراسات إلى معايير صارمة هدفت إلى شمل التجارب ذات الجودة العالية فقط. على أي حال، فإن قوة النتائج تتضاءل بحقيقة أن غالبية الدراسات المشمولة ذات جودة منهجية مشكوك فيها كما يتضح من نسبة التجارب ذات إخفاء التخصيص المناسب (5/ 24) وتلك التي أعمت التدخل أو تقييم النتيجة. لُخصت موجودات المراجعة بطرق إحصائية مناسبة وقدمت المعطيات بشكل منفصل بالنسبة لمقارنة كل دواء بدواء من أجل سهولة الفهم. على أية حال توجد تناقضات بين الموجودات المسجلة في المراجعة والملخص بالنسبة لاختطار انخفاض الضغط من أجل اللابيتالول والديازوكسيد واختطار ضغط الدم المرتفع المستديم من أجل النيموديبين وسلفات المغنزيوم. لغرض هذا التعليق افترضنا أن التقرير في نص المراجعة دقيق لأنه أكثر تفصيلاً ويتوافق مع مناقشة المؤلف لموجوداتها. إن هذه التباينات بحاجة لأن تنقَّح لاحقاً وذلك لمصلحة قُرَّاء مراجعات كوكرين الذين يقتصرون على قراءة الملخص وحده.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

يحدث ارتفاع الضغط في الحمل في حوالي 6-8% من جميع الحوامل (2) ويحتل مرتبة عالية كسبب لمراضة ووفيات الأمهات على نطاق العالم خاصة في ظروف ضعف الموارد. وفقاً لتحليل منهجي لمنظمة الصحة العالمية لأسباب وفيات الأمهات فإن اضطرابات ارتفاع الضغط هي بين الأسباب الرئيسية لوفاة الأمهات في البلدان النامية خاصة في أفريقيا وأمريكا اللاتينية والكاريبي (3). في جنوب إفريقيا وحدها ترافق ما مجموعه 507 وفاة للأمهات مع اضطرابات ارتفاع ضغط الدم خلال السنوات الثلاثة من 1999 إلى 2001 (4).

2.2. قابلية تطبيق النتائج

معظم (16/24) التجارب في المراجعة أجريت في بلدان نامية ولهذا السبب فإن النتائج قابلة للتطبيق على النساء في هكذا ظروف. باستثناء النيموديبين الذين قورن مع سلفات المغنزيوم في أكبر تجربة مشمولة في المراجعة، فإن معظم الأدوية التي قورنت في التجارب المشمولة متوافرة في البلدان النامية. قارنت غالبية التجارب الهيدرالازين، دواء رخيص نسبياً ومتوافر بشكل واسع في ظروف ضعف الموارد، مع أدوية أخرى. على أي حال، نتائج المراجعة قابلة للتطبيق فقط على النساء اللواتي يراجعن بارتفاع ضغط وخيم بينما لا يزلن حوامل وليس على النساء بعد الوضع المصابات بارتفاع ضغط وخيم. بشكل مشابه، بما أن الاعتبار الرئيسي هو إنقاص ضغط الدم في العديد من التجارب المشمولة مع توثيق قليل أو عدم توثيق مأمونية ومقبولية الأدوية بالنسبة للأم وللجنين، فإنه ليس من المبرر انتقاء الدواء الخافض للضغط على أساس أنه من المحتمل أن يُنقص اختطار المضاعفات الأمومية أو الجنينية الوخيمة أكثر من الأدوية الأخرى.

2.3. تنفيذ التدخل

بما أن المراجعة تشير إلى عدم وجود دواء خافض للضغط أفضل من البقية، ينبغي أن يعتمد استخدام دواء معين على خبرة الطبيب وتوافر الدواء. في ظروف ضعف الموارد حيث تدفع النساء مقابل الخدمات التي تتلقاها من المهم أن يكون الأطباء على إطلاع على تكلفة الأدوية الخافضة للضغط المتوافرة. على الرغم من أن التجارب أظهرت أن معظم الأدوية فعالة في السيطرة على ارتفاع الضغط الوخيم في الحمل، فإنه من أجل أن تستعمل بشكل واسع في الحمل فإنه يجب أن يُثبت أنها آمنة ومتوافرة بسهولة وميسورة التكلفة وسهلة الإعطاء. من بين جميع الأدوية الخافضة للضغط في هذه المراجعة فإن الهيدرالازين هو الدواء الوحيد المتوافر بسهولة في معظم ظروف ضعف الموارد وباستثناء سلفات المغنيزيوم هو أرخص نسبياً من الأدوية الأخرى. إجمالاً، ينبغي أن يؤخذ الهيدرالازين بالاعتبار على أنه الدواء المنتخب لتدبير ضغط الدم المرتفع الوخيم في الحمل في ظروف ضعف الموارد بسبب فعاليته وكلفته المنخفضة ومأمونيته النسبية. على الرغم من أن محصرات قنوات الكالسيوم تبدو أفضل نوعاً ما من الهيدرالازين بالنسبة لإنقاص اختطار ارتفاع ضغط الدم المستديم فإنه من المحتمل أن تحد تكلفتها من استعمالها الواسع في ظروف ضعف الموارد. إلى جانب ذلك، نشأ قلق بشأن الاستعمال المتزامن لمحصرات قنوات الكالسيوم وسلفات المغنزيوم وهو دواء مهم للوقاية من الاختلاجات في النساء المصابات بمقدمات الارتعاج الوخيمة والارتعاج. اقترح أنه يمكن أن يزداد اختطار تثبط الوظيفة القلبية بسبب الآثار التآزرية للدواءَين على الجملة العصبية العضلية (5، 6) لذلك يجب أن تستخدم هذه الأدوية بحذر بالغ إذا توجب استخدامها بشكل متزامن.

3. البحث

يجب أن تشمل التجارب المستقبلية أثر الأدوية على الأم والجنين (الآثار على المدى القصير والبعيد) كجزء من مقاييس النتائج الرئيسية لها بالإضافة إلى أثرها على ضغط الدم.

مصادر الدعم: برنامج البحث والتطوير والتدريب البحثي في الإنجاب البشري الخاص بـ UNDP/UNFPA/WHO/World Bank , منظمة الصحة العالمية، جنيف، سويسرا. ومدرسة ليفربول للطب المداري، شعبة الصحة الدولية، ليفربول، المملكة المتحدة.

شكر وتقدير: كتب هذا التعليق في البداية من قبل الدكتورOlalekan Adetoro من أجل نسخة سابقة من مراجعة كوكرين. وقد أعد جزئياً أثناء برنامج الزمالة الذي نظمته مجموعة كوكرين للأمراض المعدية بالتعاون مع برنامج البحث والتطوير والتدريب البحثي في الإنجاب البشري الخاص بـ UNDP/UNFPA/WHO/World Bank, منظمة الصحة العالمية، جنيف، سويسرا، في آب/أغسطس 2006. يدعم قسم تنمية الصحة الدولية في المملكة المتحدة (DFID) برنامج البحث والتطوير والتدريب البحثي في الإنجاب البشري (HRP) عبر برنامج تحالف الرعاية الصحية الفعالة في مدرسة ليفربول للطب المداري من أجل مصلحة البلدان النامية. وجهات النظر المعبر عنها ليست بالضرورة هي وجهة نظر قسم تنمية الصحة الدولية DFID.

المراجع

  • Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 3, 2006.
  • Sibai BM. Prevention of pre-eclampsia: a big disappointment. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1275-1278.
  • Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PFA. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066-1074.
  • Moodley J. Maternal deaths associated with hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Hypertens Pregnancy 2004;23:247-256.
  • Davis WB, Wells SR, Kuller JA, Thorp JM Jr. Analysis of risks associated with calcium channel blockade: implications for the obstretrician-gynecologist. Obstet Gynecol Surv 1997;52:198-201.
  • Snyder SW, Cardwell MS. Neuromuscular blockade with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 1989;161:35-36.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Olufemi T. Oladapo and Olalekan Adetoro. أدوية معالجة ضغط الدم المرتفع جداً أثناء الحمل: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 15 كانون الأول / ديسمبر 2006). مكتبة الصحة الإنجابية WHO؛ جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك