Постельный режим с госпитализацией или без нее при гипертензии во время беременности

Постельный режим нельзя рекомендовать как типичную терапию при гипертензии беременных, особенно учитывая то, что в условиях свободного выбора женщины склоняются к тому, чтобы выбирать для себя обычный повседневный образ жизни без ограничений.

Комментарий БРЗ. Автор: Oladapo OT

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Данный Кокрановский обзор (1) провел оценку и сравнение преимуществ, рисков и неблагоприятных эффектов постельного режима различной степени строгости и обычной повседневной деятельности как дома, так и в стационаре, в качестве первичного лечения гипертензии беременных. Он также сравнил эффекты постельного режима в стационаре с постельным режимом на дому. Обзор включил в себя четыре рандомизированных контролированных исследования с участием 449 женщин, у которых был либо строгий постельный режим, частичный постельный режим или обычный повседневный режим в качестве основного лечения гипертензии (с протеинурией или без) во время беременности. У всех женщин, участвующих в исследованиях, была одноплодная беременность в сроке 26 - 38 недель гестации.

1.1. Строгий постельный режим с госпитализацией в сравнении с частичным постельным режимом с госпитализацией

Сравнение строгого постельного режима с госпитализацией с частичным постельным режимом с госпитализацией не обнаружило существенной разницы в риске развития тяжелой гипертензии [относительный риск (ОР) 1,18, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,93-1,49], сочетанного показателя фетальной и неонатальной смертности (ОР 1,07, 95% ДИ 0,52-2,19), преждевременных родов (ОР 0,98, 95% ДИ 0,71-1,35) и других исходов, таких как тяжелая преэклампсия, эклампсия, плановое родоразрешение, отслойка плаценты и неонатальная заболеваемость.

1.2. Частичный постельный режим в больнице в сравнении с обычным повседневным режимом дома

Одно испытание, в рамках которого были рандомизированы 218 женщин с гипертензией без протеинурии, продемонстрировало снижение риска тяжелой гипертензии (ОР 0,58, 95% ДИ 0,38-0,89) и преждевременных родов (0,53 95% ДИ 0,29-0,99) на фоне частичного постельного режима в больнице по сравнению с обычной повседеневной деятельностью, но существенной разницы в рисках преэклампсии, сочетанного показателя фетальной и неонатальной смертности, глубокой недоношенности и других исходов, оцениваемых в рамках обзора, не было. Другое исследование (88 женщин), которое сравнивало мнения женщин о примененном к ним методе, продемонстрировало, что в обеих группах женщины были в одинаковой степени удовлетворены полученной помощью. Однако в группе постельного режима большее число женщин сказали, что при будущей беременности они бы не хотели, чтобы лечение было аналогичным (ОР 3,00, 95% ДИ 1,43-6,31). Все же этот результат нужно будет повторить в рамках более крупных исследований, которые бы задействовали проверенные методики оценки мнений женщин и степени их удовлетворенности полученной помощью.

На основании количества включенных в обзор исследований и общей нехватки информации по рискам и преимуществам нельзя сделать достоверные выводы, которые бы послужили руководством для клинической практики в отношении постельного режима, как основного метода лечения гипертензии у беременных.

Критерии выбора исследований, использованные в данном обзоре, позволили обнаружить соответствующие исследования. Однако степень тяжести гипертензии беременных, которая бы требовала смены метода, не была указана. Это важно, чтобы пользователи обзора могли оценить внешнюю достоверность результатов обзора. Тем не менее, поскольку во все включенные в обзор исследования были набраны беременные с диастолическим артериальным давлением в пределах 90 мм рт. ст. и 110 мм рт. ст., эти результаты можно применить ко всем женщинам с указанным диапазоном. Хотя тяжелая гипертензия, будучи основным критерием измерения исхода в данном обзоре, указывает на то, что первичный критерий включения - это легкая или умеренная гипертензия, этот аспект нужно уточнить в будущей обновленной версии обзора.

Критерии, которые применялись для оценки методологического качества исследований, позволили включить исследования только высокого качества. Статистические методы, использованные для обобщения результатов, выбраны правильно, данные представлены четко, как графически, так и в текстовом формате. Будущий анализ подгрупп также должен базироваться на сроке гестации, в котором начинают применять ту или иную методику, так как это тоже может иметь значительное влияние на риски/преимущества.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

В мире гипертензивные нарушения - одни из наиболее распространенных медицинских осложнений беременности, они отвечают за значительную пропорцию перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Систематический анализ ВОЗ причин материнской смертности показал, что гипертензивные нарушения находятся среди основных причин материнской смертности в развивающихся странах, особенно в Африке, Латинской Америке и странах Каррибского бассейна (2). Развивающиеся страны продолжают регистрировать относительно высокие показатели материнской и перинатальной смертности, связанные с беременностью, осложненной гипертензией, как следствие плохого использования службы дородовой помощи и родовспоможения, а также позднего обращения за неотложной помощью. За период 1999-2001 гг. в Южной Африке с гипертензивными нарушениями ассоциировались 507 случаев материнской смертности (3). Хотя показатель частоты гипертензии у беременных в общей популяции известен не для всех африканских стран, влияние гипертензии на материнскую смертность, как показывают данные многих больниц вторичного уровня оказания помощи, отражает широкую распространенность этого состояния в общей популяции (4).

Проблемы лечения гипертензии беременных состоят не только в том, что неизвестен ее патогенез, но также и в том, что ее по разному определяют, измеряют и классифицируют.

2.2. Применимость результатов

Во включенных в обзор исследованиях достоверно представлены условия развивающихся стран, и маловероятно, чтобы участницы исследования сильно отличались от женщин, живущих в условиях ограниченных ресурсов. Однако учитывая характеристики участниц, набранных в исследования, читатели обзора должны понимать, что полученные результаты достоверны только для женщин с одноплодной беременностью с гипертензией легкой и средней степени тяжести (диастолическое 90-109 мм рт. ст.) Следовательно, его нельзя применять к женщинам "с повышенным АД" во время беременности или в случаях многоплодной беременности, так как реакция на применяемые методы (риски/преимущества) может быть другой. Аналогично эти результаты, вероятно, нельзя применять к женщинам, которые обращаются по поводу гипертензии раньше 26 недель гестации.

В исследованиях авторы отмечают проблему количественного определения постельного режима и повседневной деятельности, признавая тот факт, что длительность применения методов лечения может иметь существенное влияние на возможные риски/преимущества. Поэтому, вероятно, с учетом этого и нужно интерпретировать результаты. Важно отметить, что термины "постельный режим" и "обычная повседневная деятельность" могут означать разное в разных странах и даже в разных ситуациях в одной и той же стране. Поэтому эти результаты нужно применять с осторожностью к тем популяциям, где женщины обычно занимаются тяжелым физическим трудом, например, сельскохозяйственными работами, в качестве их повседневной обычной деятельности.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Данный обзор не смог определить самый эффективный метод, который мог бы гарантировать изменение устоявшейся клинической стратегии и практики. Хотя этот обзор, возможно, мало повлияет на стратегию или не повляет вообще в тех ситуациях, где медработники совершенно удовлетворены устоявшейся клинической практикой, он продемонстрировал, что в настоящее время нет научных обоснований рекомендовать постельный режим для лечения гипертензии беременных. В тех ЛПУ, где медицинская помощь предоставляется по принципу платы за оказанные услуги, практика госпитализации женщин для обеспечения постельного режима при легкой или умеренной гипертензии не распространена, потому что большинство женщин не будут соблюдать назначения, если у них нет симптоматики. Но что еще более важно, женщины могут не соблюдать назначения из-за стоимости. Пока нет симптоматики, женщины предпочитают вести свой обычный образ жизни, а не лежать в постели (в больнице или дома). Однако в случае частной помощи, где госпитализация беременных с целью обеспечения постельного режима порой обусловлена получением доходов, внедрение в практику результатов данного обзора вероятней всего будет сопряжено со сложностями, больше всего из-за того, что нет доказательств, что постельный режим вреден для женщин.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Существует необходимость провести крупные адекватно контролированные исследования для обеспечения более надежной информации о роли постельного режима в лечении гипертензии беременных. Критерии измерения исходов в таких исследованиях не только должны включать в себя материнские исходы и исходы для плода, но также и потенциальные осложнения постельного режима, мнение женщин по поводу применяемых методов и затраты со стороны женщин и системы здравоохранения. Чтобы улучшить обобщаемость результатов, будущие исследования должны набирать женщин, исходя из типа гипертензии (хроническая или гестационная), а также должны более четко количественно определять объем помощи. Оценка мнения женщин и ее удовлетворенность примененными методами должна проводиться с помощью более надежно научно обоснованной методики, которая бы оценивала мнение женщины, исходя из конкретного социально-культурного контекста, в котором она находится, а также исходя из ее ожиданий от назначенного лечения.

Поддержка предоставлена: Специальная программа UNDP/UNFPA/ВОЗ/Всемирного банка по исследовательской деятельности, разработкам и обучению специалистов в области репродукции человека (HRP), Женева (Швейцария) и Ливерпульский институт тропической медицины, отделение международного здравоохранения, Ливерпуль (Великобритания).

Благодарность: Данный комментарий подготовлен в рамках программы подготовки Fellowship Programme, организованной Кокрановской группой по инфекционным заболеваниям (the Cochrane Infectious Diseases Group) в сотрудничестве со Специальной программой UNDP/UNFPA/ВОЗ/Всемирного банка по исследовательской деятельности, разработкам и обучению специалистов в области репродукции человека (HRP), Женева (Швейцария), в августе 2006 г. Департамент Великобритании по международному развитию (DFID) поддерживает HRP посредством Программы эффективного здравоохранения (Effective Health Care Alliance Programme) Ливерпульского института тропической медицины для помощи развивающимся странам. Выраженные здесь взгляды не обязательно являются взглядами DFID.

Литература

  • Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 4, 2005.
  • Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PFA. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066-1074.
  • Moodley J. Maternal deaths associated with hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Hypertens Pregnancy 2004;23:247-256.
  • Thonneau PF, Matsudai T, Alihonou E, De Souza J, Faye O, Moreau J, et al. Distribution causes of maternal mortality during delivery and postpartum: results of an African multicentre hospital-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:150-154.

Данную публикацию следует цитировать: Oladapo OT. Постельный режим с госпитализацией или без нее при гипертензии во время беременности: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 декабря 2006 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу