Alitement avec ou sans hospitalisation en cas d'hypertension artérielle au cours de la grossesse

Le décubitus ne doit pas être recommandé de façon systématique en cas d'hypertension artérielle pendant la grossesse, particulièrement depuis que de nombreuses femmes semblent préférer une activité sans restriction, si elles en ont le choix.

Commentaire de la BSG par Oladapo OT

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette Cochrane Review (1) a évalué les effets bénéfiques et indésirables et les risques comparatifs de différents degrés d'alitement et de l'activité habituelle, à l'hôpital ou à domicile, dans le traitement primaire de l'hypertension artérielle au cours de la grossesse. Les effets de l'alitement à l'hôpital ont également été comparés à ceux de l'alitement à domicile. L'analyse documentaire a inclus quatre essais comparatifs randomisés portant sur 449 femmes contraintes à un alitement strict, à du repos ou autorisées à pratiquer leurs activités quotidiennes habituelles dans le traitement primaire de l'hypertension artérielle (associée ou non à une protéinurie) au cours de la grossesse. Dans ces essais, il s'agissait uniquement de grossesses uniques comprises entre 26 et 38 semaines d'âge gestationnel.

1.1. Décubitus strict à l'hôpital ou repos à l'hôpital.

La comparaison du décubitus strict à l'hôpital avec le repos à l'hôpital n'a mis en évidence aucune différence significative en matière de risques d'hypertension artérielle sévère (risque relatif (RR) = 1,18 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,93-1,49]), du résultat combiné de la mortalité fœtale et néonatale (RR = 1,07 [IC95 : 0,52-2,19]), de prématurité (RR = 0,98 [IC95 : 0,71-1,35]) et d'autres résultats comme la prééclampsie sévère, l'éclampsie, l'accouchement programmé, l'hématome rétroplacentaire ou la mortalité néonatale.

1.2. Repos à l'hôpital ou activité habituelle à domicile.

Un essai, portant sur 218 femmes randomisées présentant une hypertension artérielle non associée à une protéinurie, a établi une réduction des risques d'hypertension sévère (RR = 0,58 [IC95 : 0,38-0,89]) et d'accouchement prématuré (RR = 0,53 [IC95 : 0,29-0,99]) en cas d'hospitalisation avec repos par rapport à une activité normale, mais aucune différence significative n'a été relevée en matière de risque de prééclampsie, du résultat combiné de la mortalité fœtale et néonatale, de prématuirté sévère ni concernant les autres résultats évalués dans le cadre de l'analyse. Un autre essai (portant sur 88 femmes) comparant leurs points de vue à l'égard de l'intervention dont elles ont bénéficié a révélé que le taux de satisfaction des femmes envers les soins reçus étaient similaires dans les deux groupes. Néanmoins, les femmes du groupe resté alité étaient plus nombreuses à indiquer qu'elles préféreraient ne pas avoir la même prise en charge pour leurs prochaines grossesses (RR = 3,00 [IC95 : 1,43-6,31]). Ces résultats devraient toutefois être reproduits dans des essais menés à plus grande échelle et utilisant des outils méthodologiques validés pour évaluer le point de vue et le taux de satisfaction des femmes envers les soins reçus.

Le nombre d'essais inclus dans l'analyse et le manque général de données relatives aux risques et aux effets bénéfiques des différentes interventions ne permettent pas de tirer des conclusions fiables pour orienter la pratique clinique vers l'adoption de l'alitement dans le traitement primaire de l'hypertension artérielle chez la femme enceinte.

Les critères utilisés dans l'analyse documentaire pour sélectionner les études admissibles ont permis d'identifier les essais pertinents. Néanmoins, le niveau d'hypertension artérielle au cours de la grossesse à partir duquel les interventions passées en revue s'avèrent nécessaires n'a pas été précisé. Il s'agit d'un élément important pour l'utilisateur afin d'évaluer la validité externe des résultats de l'analyse. Néanmoins, dans la mesure où tous les essais inclus ont recruté des femmes enceintes présentant une pression artérielle diastolique comprise entre 90 et 110 mmHg, ces résultats pourraient raisonnablement s'appliquer aux femmes dont la pression artérielle est comprise dans cette fourchette. Même si le fait que la mesure principale de résultat dans cette analyse soit l'hypertension artérielle sévère suggère que le critère d'admissibilité principal ait été l'hypertension artérielle légère ou modérée, cet élément doit être clarifié dans la prochaine mise à jour de l'analyse.

Les critères appliqués pour évaluer la qualité méthodologique des études n'ont permis d'inclure que les essais de très bonne qualité. Les méthodes statistiques utilisées pour résumer les résultats sont appropriées et la présentation des données, sous forme de graphiques et de texte, est claire. Une future analyse de sous-groupes devrait également être réalisée en fonction de l'âge gestationnel au moment du début des interventions, car cela pourrait avoir des implications significatives sur les risques et les effets bénéfiques associés à ces dernières.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Dans le monde entier, les troubles hypertensifs sont l'une des complications médicales les plus fréquentes de la grossesse, et ils sont responsables d'un pourcentage significatif de la morbidité et de la mortalité périnatales et maternelles, surtout dans les milieux défavorisés. Une analyse systématique de l'OMS portant sur les causes de décès maternel a mis en évidence que les troubles hypertensifs sont l'une des causes majeures de mortalité maternelle dans les pays en voie de développement, et plus particulièrement en Afrique, en Amérique latine et dans les Caraïbes (2). Les taux de mortalité périnatale et maternelle due à des grossesses compliquées par une hypertension artérielle enregistrés dans les pays en voie de développement restent comparativement plus élevés, en raison notamment du faible recours aux services de soins prénatals et d'accouchement et de la consultation tardive des services d'urgences spécialisés. En trois ans, de 1999 à 2001, 507 décès maternels ont été associés à des troubles hypertensifs en Afrique du Sud (3). Bien qu'aucune donnée basée sur la population concernant l'incidence de l'hypertension artérielle chez les femmes enceintes ne soit disponible pour bon nombre d'autres pays d'Afrique, la contribution de l'hypertension artérielle à la mortalité maternelle, indiquée par les données de nombreux hôpitaux de référence, reflète l'incidence élevée de cette affection au sein de la population (4).

Les problèmes liés à la prise en charge de l'hypertension artérielle au cours de la grossesse résident non seulement dans son étiopathogénie inconnue, mais également dans les différences concernant les définitions, les mesures et les classifications utilisées pour déterminer l'hypertension artérielle chez la femme enceinte.

2.2. Applicabilité des résultats

Les pays en voie de développement sont assez bien représentés dans les essais passés en revue dans l'analyse, et la différence entre les participantes aux essais et les femmes des populations défavorisées ne devrait pas être significative. Néanmoins, vu les caractéristiques des participantes recrutées dans les essais inclus, les lecteurs de l'analyse devraient prendre conscience du fait que ces résultats ne sont valables qu'en cas de grossesse unique et chez des femmes présentant une hypertension légère à modérée (pression artérielle diastolique comprise entre 90 et 109 mmHg). Ils ne doivent par conséquent pas être appliqués de façon générale à toutes les femmes présentant une « augmentation de la tension artérielle » au cours de la grossesse ni en cas de grossesse multiple, car la réponse à l'intervention (ses risques et ses effets bénéfiques) pourrait être différente. De la même façon, ces résultats pourraient ne pas s'appliquer aux femmes présentant une hypertension artérielle avant 26 semaines d'âge gestationnel.

Dans les essais, les auteurs ont relevé le problème lié à la quantification de l'alitement et de l'activité habituelle en reconnaissant que la durée des interventions pourrait avoir un impact significatif sur leurs risques et/ou effets bénéfiques potentiels. Il convient peut-être d'interpréter les résultats à la lumière de cette remarque. Il est important de souligner que la signification d'alitement et d'activité habituelle peut être différente d'un milieu à un autre, et même d'une femme à une autre dans un même milieu. La prudence est donc de mise à l'heure d'appliquer ces résultats dans des populations dans lesquelles les femmes se voient confier des tâches quotidiennes épuisantes, comme l'agriculture.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

L'analyse documentaire n'a permis d'identifier aucune preuve de la supériorité d'une intervention par rapport aux autres qui justifierait un changement des pratiques et politiques cliniques existantes. Cette analyse n'aura peut-être qu'un impact minime, voire nul, sur les politiques en place dans les milieux où les prestataires de soins estiment que leur pratique clinique actuelle est bénéfique, mais elle a établi qu'il n'existe à l'heure actuelle aucune raison scientifique de recommander l'alitement dans la prise en charge de l'hypertension artérielle au cours de la grossesse. Dans les établissements publics de santé où les soins sont essentiellement payants, il n'est pas habituel d'hospitaliser les femmes en vue d'un alitement dans la prise en charge de l'hypertension artérielle légère à modérée car la plupart des femmes ne respecterait pas une recommandation telle que celle-ci pour un état asymptomatique. Mais plus important encore, les femmes pourraient refuser de s'y plier en raison du coût de l'hospitalisation. Tant qu'elles ne présentent aucun symptôme, les femmes peuvent préférer poursuivre leurs activités habituelles plutôt que de s'aliter (que ce soit à l'hôpital ou à domicile). Néanmoins, dans le cas des centres de soins privés où l'hospitalisation des femmes enceintes en vue de leur alitement est parfois motivée par l'idée de profit, la mise en œuvre des résultats de cette analyse pourrait être difficile, et ce d'autant plus qu'aucune preuve convaincante ne montre que l'alitement soit nocif pour les femmes.

3. RECHERCHE

Il est nécessaire de réaliser des essais comparatifs de bonne qualité, à grande échelle, afin de récolter des données plus fiables sur le rôle du décubitus dans le traitement de l'hypertension artérielle chez la femme enceinte. Les mesures de résultat étudiées dans ces essais ne devraient pas être limitées aux résultats maternels et fœtaux, mais devraient également inclure les complications potentielles liées à l'alitement, le point de vue des femmes concernant ces interventions et les coûts pour les femmes et le système de santé. Afin d'améliorer la validité externe de leurs résultats, les futurs essais devront recruter des femmes en fonction du type d'hypertension artérielle présenté (chronique ou gestationnelle) et devraient quantifier l'intervention de façon plus explicite. L'évaluation de l'opinion et de la satisfaction des femmes à l'égard des interventions devrait reposer sur une méthodologie plus rigoureusement scientifique, qui examine le point de vue des femmes en tenant compte de leur contexte socioculturel spécifique et de leurs attentes concernant les interventions prescrites.

Sources de soutien : Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine PNUD/FNUAP/OMS/Banque mondiale, Genève, Suisse, et Liverpool School of Tropical Medicine, division de santé internationale, Liverpool, Royaume-Uni.

Remerciements : Ce commentaire a été préparé au cours du programme de bourse organisé par le Cochrane Infectious Diseases Group, en collaboration avec le Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine PNUD/FNUAP/OMS/Banque mondiale, Genève, Suisse, en août 2006. Le ministère en charge du développement international au Royaume-Uni, le DFID, soutient ce programme par le biais de l'Effective Health Care Alliance Programme de la Liverpool School of Tropical Medicine, au profit des pays en voie de développement. Les opinions exprimées ne reflètent pas nécessairement celles du DFID.

Références

  • Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 4, 2005.
  • Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PFA. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066-1074.
  • Moodley J. Maternal deaths associated with hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Hypertens Pregnancy 2004;23:247-256.
  • Thonneau PF, Matsudai T, Alihonou E, De Souza J, Faye O, Moreau J, et al. Distribution causes of maternal mortality during delivery and postpartum: results of an African multicentre hospital-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:150-154.

Ce document doit être cité comme suit : Oladapo OT. Alitement avec ou sans hospitalisation en cas d'hypertension artérielle au cours de la grossesse : Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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