Reposo en cama con o sin hospitalización para la hipertensión durante el embarazo

No debe recomendarse el reposo en cama de rutina para la hipertensión en el embarazo, especialmente debido a que más mujeres parecen preferir la actividad sin restricciones, si tuviesen la opción.

Comentario de la BSR por Oladapo, OT

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión Cochrane (1) evaluó los beneficios, los riesgos y los efectos adversos comparativos de grados variables de reposo en cama y actividad habitual, en el hogar o en el hospital, como tratamiento primario para la hipertensión en el embarazo. También comparó los efectos del reposo en cama en el hospital con el reposo en cama en el hogar. La revisión incluyó cuatro estudios clínicos controlados aleatorizados en los que participaron 449 mujeres que debían realizar reposo en cama estricto, reposo parcial o actividad habitual como tratamiento primario para la hipertensión (con o sin proteinuria) durante el embarazo. Todas las mujeres en los estudios clínicos tenían embarazos de feto único de entre 26 y 38 semanas de gestación.

1.1. Reposo en cama estricto en el hospital versus reposo parcial en el hospital

La comparación del reposo en cama estricto en el hospital con el reposo parcial en el hospital no mostró una diferencia significativa en los riesgos de hipertensión severa [riesgo relativo (RR): 1.18, intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0.93 a 1.49], muertes neonatales y fetales combinadas (RR: 1.07, IC 95%: 0.52 a 2.19), parto prematuro (RR: 0.98, IC 95%: 0.71 a 1.35) y otros resultados como preeclampsia severa, eclampsia, parto electivo, desprendimiento placentario y morbilidad neonatal.

1.2. Reposo parcial en el hospital versus actividad habitual en el hogar

Un estudio que seleccionó aleatoriamente a 218 mujeres con hipertensión sin proteinuria, mostró una reducción en los riesgos de hipertensión severa (RR 0.58, IC 95%: 0.38 a 0.89) y parto prematuro (0.53, IC 95%: 0.29 a 0.99) con reposo parcial en el hospital comparado con la actividad normal, pero no se hallaron diferencias significativas en los riesgos de preeclampsia, muertes neonatales y fetales combinadas, prematurez severa y otros resultados evaluados en la revisión. Otro estudio clínico (con 88 mujeres), que comparó las perspectivas de las mujeres respecto a la intervención que recibieron, mostró que las mujeres en ambos grupos estaban igualmente satisfechas con la atención recibida. Sin embargo, un número mayor de mujeres en el grupo de reposo en cama dijo que preferiría no recibir el mismo tratamiento en embarazos futuros (RR: 3.00, IC 95%: 1.43 a 6.31). No obstante, este hallazgo debería replicarse en estudios clínicos a mayor escala que empleen herramientas metodológicas validadas para evaluar la opinión y la satisfacción de las mujeres con respecto a la atención recibida.

Sobre la base del número de estudios clínicos incluidos en la revisión y la falta general de información sobre los riesgos y los beneficios, no se pueden establecer conclusiones confiables a partir de esta revisión a fin de orientar la práctica clínica con respecto al reposo en cama para el tratamiento primario de hipertensión en embarazadas.

Los criterios utilizados en la revisión para identificar los estudios elegibles permitieron que se consideraran estudios clínicos relevantes. Sin embargo, no se especificó el grado de hipertensión en el embarazo que requieren las intervenciones revisadas. Es importante que los usuarios aprecien la validez externa de los hallazgos de la revisión. No obstante, dado que todos los estudios clínicos incluidos en la revisión reclutaron a embarazadas con presión arterial diastólica de entre 90 mm Hg y 110 mm Hg, los hallazgos se pueden aplicar de forma razonable a mujeres que se encuentren dentro de este rango de presión arterial. Aunque la hipertensión severa como la principal medida de resultado en esta revisión sugiere que el criterio de elegibilidad primario es la hipertensión leve o moderada, es necesario aclarar este aspecto en la futura actualización de la revisión.

Los criterios empleados para la evaluación de la calidad metodológica de los estudios permitieron que sólo se incluyan aquéllos de alta calidad. Los métodos estadísticos utilizados para resumir los hallazgos son adecuados y los datos se presentan con claridad, gráficamente y en formato de texto. El futuro análisis de subgrupos también debería basarse en la edad gestacional en la que se comienzan las intervenciones, ya que esto también puede tener consecuencias sobre sus riesgos/beneficios.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

En todo el mundo, los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones más habituales del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbimortalidad tanto materna como perinatal, especialmente en los lugares de escasos recursos. Un análisis sistemático de la OMS sobre las causas de muerte materna ha mostrado que los trastornos hipertensivos constituyen una de las principales causas de muerte materna en los países en vías de desarrollo, especialmente en África, América Latina y el Caribe (2). Los países en vías de desarrollo continúan registrando tasas comparativamente más elevadas de muertes maternas y perinatales por embarazos complicados debido a la hipertensión como resultado de la escasa utilización de los servicios de control prenatal y de asistencia obstétrica así como la presentación tardía a las unidades especializadas para la atención de emergencia. A lo largo de los años 1999 a 2001, un total de 507 muertes maternas se asociaron con trastornos hipertensivos en Sudáfrica (3). Aunque no se dispone fácilmente de los datos poblacionales sobre la incidencia de hipertensión en embarazadas para muchos países de África, la contribución de la hipertensión a la mortalidad materna, como lo muestran los datos de muchos hospitales de referencia, refleja una alta incidencia de la enfermedad dentro de la población (4).

Los problemas con el manejo de la hipertensión en el embarazo se encuentran no sólo en su etiopatogenia desconocida sino también en la variación en sus definiciones, medidas y clasificaciones utilizadas para categorizar la hipertensión en las embarazadas.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Existe una buena representación de los lugares de países en vías de desarrollo entre los estudios clínicos revisados y los estudios clínicos en los que es poco probable que las participantes difieran significativamente de las mujeres en las poblaciones de recursos limitados. Sin embargo, teniendo en cuenta las características de las participantes reclutadas en los estudios clínicos incluidos, los lectores de la revisión deberían percatarse de que los hallazgos son válidos solamente para las mujeres con embarazos de feto único y que presentan hipertensión leve a moderada (presión arterial diastólica de 90 a 109 mm Hg). Por lo tanto, no debería aplicarse en general a mujeres con "presión arterial elevada" en el embarazo o a aquellas mujeres con embarazo múltiple ya que la respuesta a la intervención (riesgos/beneficios) puede ser diferente. De igual manera, los resultados posiblemente no se apliquen a las mujeres que presentan hipertensión antes de las 26 semanas de gestación.

En los estudios clínicos, los autores notaron el problema con la cuantificación del reposo en cama y la actividad habitual en reconocimiento del hecho de que la duración de las intervenciones posiblemente tenga implicancias significativas sobre sus posibles riesgos/beneficios. Por lo tanto, es probable que los resultados deban interpretarse de este modo. Es importante señalar que el significado del reposo en cama y la actividad habitual puede variar entre los lugares y aún entre las mujeres en el mismo lugar. Por consiguiente, debe tenerse cuidado al aplicar los resultados a las poblaciones donde las mujeres realizan trabajos extenuantes, como la agricultura, como actividad habitual.

2.3. Implementación de la intervención

La revisión no pudo proporcionar evidencia sobre la intervención más adecuada que pueda garantizar un cambio en la política y la práctica clínicas existentes. Aunque la revisión pueda tener poco o ningún impacto sobre la política en lugares donde los prestadores de salud consideran que su práctica clínica existente es beneficiosa, la revisión ha mostrado que actualmente no existe ninguna justificación científica para recomendar el reposo en cama para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo. En los centros de salud pública donde la prestación de salud se basa esencialmente en los honorarios por los servicios prestados, no es una práctica común hospitalizar a mujeres para el reposo en cama para la hipertensión leve a moderada, ya que es probable que la mayoría de ellas no cumpla con una recomendación para una patología asintomática. Pero lo más importante es que posiblemente las mujeres tampoco cumplan debido a consideraciones económicas Mientras no presenten ningún síntoma, es probable que las mujeres prefieran continuar con su actividad habitual y no hacer reposo en cama (ya sea en el hospital o en el hogar). Sin embargo, en el caso de la atención privada donde la hospitalización de embarazadas para el reposo en cama a veces puede estar orientada a la obtención de ingresos, es probable que la implementación de los resultados de esta revisión enfrente algunas dificultades, principalmente porque no existe evidencia convincente que demuestre que el reposo en cama sea perjudicial para las mujeres.

3. INVESTIGACIÓN

Es necesario realizar estudios clínicos amplios y bien controlados para brindar más información confiable sobre la función del reposo en cama para el tratamiento de la hipertensión en embarazadas. Las medidas de resultado en dichos estudios clínicos no sólo deberían incluir los resultados fetales sino también las complicaciones potenciales del reposo en cama, las perspectivas de las mujeres con respecto a las intervenciones y los costos para las mujeres y para el sistema de salud. Para mejorar la validez externa de sus resultados, los estudios clínicos futuros deberían reclutar a mujeres por el tipo de hipertensión (crónica o gestacional) y deberían ser más explícitos al cuantificar la intervención. La evaluación de la opinión y la satisfacción de las mujeres con respecto a las intervenciones debería basarse en una metodología científicamente más sólida que evalúe las perspectivas de las mujeres en función de su contexto sociocultural específico y sus expectativas de las intervenciones prescritas.

Fuentes de financiación: Programa Especial PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial para la Investigación, Desarrollo y Capacitación en la Investigación en Reproducción Humana (HRP), Ginebra, Suiza y Facultad de Medicina Tropical de Liverpool, División de Salud Internacional (Liverpool School of Tropical Medicine, International Health Division), Reino Unido.

Agradecimientos: Este Comentario se preparó durante el Programa de Becas (Fellowship Programme) organizado por el Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) en colaboración con el Programa Especial PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial para la Investigación, el Desarrollo y la Capacitación en la Investigación en Reproducción Humana (HRP), Ginebra, Suiza, en agosto de 2006. El Departamento para el Desarrollo Internacional (DFID) del Reino Unido apoya al HRP mediante el Programa Alianza para la Atención de la Salud Efectiva (Effective Health Care Alliance Programme) de la Facultad de Medicina Tropical de Liverpool para el beneficio de los países en vías de desarrollo. Los puntos de vistas expresados no necesariamente corresponden a los del DFID.

Referencias

  • Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 4, 2005.
  • Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PFA. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066-1074.
  • Moodley J. Maternal deaths associated with hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Hypertens Pregnancy 2004;23:247-256.
  • Thonneau PF, Matsudai T, Alihonou E, De Souza J, Faye O, Moreau J, et al. Distribution causes of maternal mortality during delivery and postpartum: results of an African multicentre hospital-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:150-154.

Este documento debería citarse como: Oladapo OT. Reposo en cama con o sin hospitalización para la hipertensión durante el embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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