الراحة في الفراش مع أو بدون الاستشفاء من أجل ارتفاع الضغط في الحمل
لا ينبغي التوصية الروتينية بالراحة في الفراش من أجل ارتفاع الضغط في الحمل، خاصة وأن النساء يفضلن النشاط غير المقيَّد إذا كان الاختيار عائداً لهن.
تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Oladapo OT
1. ملخص البَيِّنَة
قيمت مراجعة كوكرين هذه (1) الفوائد والأخطار والآثار الضائرة النسبية لدرجات مختلفة من الراحة في الفراش والنشاط الروتيني، وذلك إما في المنزل أو في المستشفى، كمعالجة أولية لارتفاع الضغط في الحمل. وقارنت أيضاً آثار الراحة في الفراش في المستشفى مع الراحة في الفراش في المنزل. تضمنت المراجعة أربع تجارب عشوائية ذات شواهد تضم 449 امرأة إما بالراحة الصارمة في الفراش أو بالراحة الجزئية أو بالنشاط الروتيني كمعالجة أولية لارتفاع الضغط في الحمل (مع أو بدون البيلة البروتينية). كانت جميع النساء في التجارب حوامل بأجنة وحيدة بعمر حملي بين 26 و38 أسبوعاً.
1.1. الراحة الصارمة في الفراش في المستشفى مقابل الراحة الجزئية في المستشفى
إن المقارنة بين الراحة الصارمة في الفراش في المستشفى والراحة الجزئية في المستشفى لم تظهر اختلافاً مهماً في أخطار ارتفاع الضغط الشديد (الاختطار النسبي 1.18، مجال الثقة 95% 0.93-1.49) والوفيات الجنينية والوليدية مجتمعتين (الاختطار النسبي 1.07، مجال الثقة 95% 0.52-2.19) والولادة قبل الأوان (الاختطار النسبي 0.98، مجال الثقة 95% 0.71-1.35) والنتائج الأخرى مثل مقدمات الارتعاج الشديدة والارتعاج والولادة الاختيارية وانفصال المشيمة الباكر والمراضة الوليدية.
1.2. الراحة الجزئية في المستشفى مقابل النشاط الروتيني في المنزل
إن تجربة واحدة قد وزعت 218 امرأة عشوائياً مصابات بارتفاع الضغط بدون بيلة بروتينية أظهرت نقصاً في مخاطر ارتفاع الضغط الشديد (الاختطار النسبي 0.58، مجال الثقة 95% 0.38-0.89) والولادة قبل الأوان (الاختطار النسبي 0.53، مجال الثقة 95% 0.29-0.99) مع الراحة الجزئية في المستشفى مقارنة مع النشاط العادي. لكن لم توجد اختلافات يعتد بها في مخاطر مقدمات الارتعاج والوفيات الجنينية والوليدية مجتمعتين والخداج الشديد والنتائج الأخرى التي قيمتها المراجعة. إن تجربة أخرى (88 امرأة) قارنت منظورات النساء للتدخل المتلقى قد أظهرت أن النساء في كلتا الفئتين راضيات بالتساوي عن الرعاية التي تلقينها. لكن عدداً أكبر من النساء في فئة الراحة في الفراش قلن أنهن سيفضلن عدم الحصول على التدبير ذاته في الحمول القادمة (الاختطار النسبي 3.00، مجال الثقة 95% 1.43-6.31). لكن يتوجب أن تتكرر هذه الموجودات في تجارب أكبر تستخدم أدوات منهجية ذات مصدوقية لتقييم آراء النساء ورضاهن مع الرعاية المقدمة.
وبناءً على عدد التجارب المتضمنة في المراجعة والغياب العام للمعلومات حول المخاطر والفوائد لا يمكن صياغة استنتاجات يُعوَّل عليها من هذه المراجعة لترشيد الممارسة السريرية عن الراحة في الفراش في المعالجة الأولية لارتفاع الضغط عند النساء الحوامل.
إن المعايير المتبعة في المراجعة في كشف الدراسات المؤهلة سمحت بالأخذ بعين الاعتبار التجارب ذات الصلة، لكن لم تُحدد درجة ارتفاع الضغط في الحمل التي تتطلب التدخلات التي هي موضوع المراجعة. وذلك مهم للمستخدمين لتقدير المصدوقية الظاهرية لموجودات المراجعة. وعلى أية حال؛ وبما أن جميع التجارب المتضمنة في المراجعة شملت النساء الحوامل ذوات الضغط الانبساطي ذي القيمة بين 90 مم ز و110 مم ز، فإن موجودات المراجعة قد تُطبق بشكل منطقي على النساء ذوات الضغط الانبساطي في ذلك المجال. وعلى الرغم من أن ارتفاع الضغط الشديد كمقياس رئيسي للنتائج في هذه المراجعة يوحي بأن معيار الأهلية الأولي هو ارتفاع الضغط الخفيف أو المعتدل، فإن هذه الناحية تحتاج للتوضيح في التحديث القادم للمراجعة.
إن المعايير المستخدمة لتقييم الجودة المنهجية للدراسات سمحت بتضمين الدراسات ذات الجودة العالية فقط. إن الطرق الإحصائية المستخدمة لتلخيص الموجودات مناسبةٌ وقد عُرضت المعطيات بوضوح بشكل مخططات وفي نص. إن تحليل الفئات الفرعية في المستقبل يجب أن يكون قائماً أيضاً على عمر الحمل الذي تبدأ عنده التدخلات لأن ذلك قد يكون له أيضاً مقتضيات معتد بها بالنسبة لاختطاراتها/ فوائدها.
2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد
2.1. حجم المشكلة
إن اضطرابات ارتفاع الضغط هي من بين أشيع المضاعفات الطبية للحمل عالمياً وهي مسؤولة عن قسم كبير من الوفيات والمراضة الأمومية وفي الفترة المحيطة بالولادة خاصة في الظروف ضعيفة الموارد. أظهر تحليل منهجي لمنظمة الصحة العالمية لأسباب الوفيات الأمومية أن اضطرابات ارتفاع الضغط هي من بين الأسباب الأولى للوفيات الأمومية في البلدان النامية خاصة في إفريقيا وأميركا اللاتينية ودول البحر الكاريبي (2). ما تزال البلدان النامية تسجل معدلات عالية نسبياً للوفيات الأمومية وفي الفترة المحيطة بالولادة من جراء الحمول المصحوبة بمضاعفة ارتفاع الضغط نتيجة للاستخدام الضعيف لخدمات الرعاية السابقة للولادة ولخدمات رعاية الولادة والحضور المتأخر للوحدات المتخصصة للرعاية الإسعافية. وفي السنوات الثلاث بين 1999 و2001؛ ترافق ما مجمله 507 وفاة أمومية مع اضطرابات ارتفاع الضغط في جنوب إفريقيا (3). وعلى الرغم من أن المعطيات السكانية المرتكز حول نسبة حدوث ارتفاع الضغط عند النساء الحوامل ليست متوافرة تماماً في العديد من الدول الإفريقية الأخرى، فإن مساهمة ارتفاع الضغط في الوفيات الأمومية كما تظهرها المعطيات من العديد من المستشفيات المرجعية تعكس نسبة حدوث عالية للحالة عند السكان (4).
إن مشاكل تدبير ارتفاع الضغط في الحمل لا تكمن فقط في إمراضيته السببية غير المعروفة بل أيضاً في الاختلاف في تعاريفه وقياساته وتصنيفاته المستخدمة في تصنيف ارتفاع الضغط عند النساء الحوامل.
2.2. قابلية تطبيق النتائج
هناك تمثيل نزيه لظروف البلد النامي في التجارب التي خضعت للمراجعة، ومن غير المرجح أن تختلف المشتركات في التجارب بشكل كبير عن النساء في السكان ذوي الموارد المحدودة. لكن نظراً لمميزات المشتركات المنضمات إلى التجارب المتضمنة، يجب على قراء المراجعة إدراك أن الموجودات صالحة فقط للنساء ذوات الحمول بأجنة وحيدة واللاتي يحضرن بارتفاع الضغط الخفيف/المعتدل (الضغط الانبساطي 90-109 مم ز)، لذا يجب ألا تنطبق بشكل عام على النساء ذوات "الضغط الدموي المرتفع" في الحمل أو على اللاتي يحملن أجنة متعددة لأن الاستجابة للتدخل (المخاطر/ الفوائد) قد تكون مختلفة. وبالمثل؛ قد لا تنطبق النتائج على النساء اللاتي يحضرن بارتفاع الضغط قبل الأسبوع 26 من الحمل.
لاحظ المؤلفون في التجارب مشكلة في تعيين كمية الراحة في الفراش والنشاط الروتيني مدركين حقيقة أن مدة التدخلات قد يكون لها مقتضيات معتد بها على اختطاراتها/فوائدها الممكنة. لذا قد تتطلب النتائج أن تُفسر بناءً على ذلك. من المهم ملاحظة أن معنى الراحة في الفراش والنشاط الروتيني قد يختلف بين الظروف حتى بين النساء في الظروف ذاتها. لذا يجب توخي الحذر في تطبيق النتائج على سكان تؤدي نساؤهم أعمالاً مجهدة مثل الزراعة كنشاط روتيني.
2.3. تنفيذ التدخل
لم تستطع المراجعة إعطاء بَيِّنَة على التدخل الأنسب الذي قد يستدعي تغييراً في السياسة والممارسة السريريتين الحاليتين. وعلى الرغم من أن المراجعة قد لا يكون لها إلا أثر ضعيف على السياسة في الظروف التي يعتبر فيها مقدمو الرعاية الصحية ممارستَهم السريرية الحالية مفيدةً، فقد أظهرت المراجعة عدم وجود تبرير علمي حالياً للتوصية بالراحة في الفراش لتدبير ارتفاع الضغط في الحمل. وفي منشآت الصحة العامة حيث يكون تقديم الرعاية الصحية قائماً بشكل أساسي على نظام الخدمات المأجورة فإن استشفاء النساء من أجل الراحة في الفراش بسبب ارتفاع الضغط الخفيف/المعتدل ليس ممارسة شائعة لأن معظم النساء لن يطاوعن على الأرجح توصيةً من أجل حالة غير أعراضية. لكن الأهم هو أن النساء قد لا يطاوعن أيضاً بسبب اعتبار التكاليف. وطالما تكون الأعراض غائبة فإن النساء قد يفضلن الاستمرار بنشاطهن الروتيني وليس قبول الراحة في الفراش (إما في المستشفى أو في المنزل). لكن وفي حالة الرعاية الخاصة حيث قد يكون استشفاء النساء الحوامل من أجل الراحة في الفراش بداعي الربح أحياناً، فإن تنفيذ نتائج هذه المراجعة يواجه على الأرجح بعض المصاعب وغالباً بسبب غياب البَيِّنَة المقنعة على أن الراحة في الفراش مضرة بالنساء.
3. البحث
هناك حاجة لإجراء تجارب كبيرة ذات شواهد على نحو جيد لإعطاء معلومات مُعوّل عليها أكثر عن دور الراحة في الفراش في معالجة ارتفاع الضغط عند النساء الحوامل. إن مقاييس النتائج في مثل هذه التجارب يجب ألا تتضمن فقط النتائج الأمومية والجنينية بل أيضاً المضاعفات الممكنة للراحة في الفراش ومنظورات النساء فيما يتعلق بالتدخلات والتكاليف على النساء وعلى النظام الصحي. ولتحسين المصدوقية الظاهرية لنتائج التجارب المستقبلية يجب ضم النساء بناءً على نمط ارتفاع الضغط (مزمن أم حملي) ويجب أن تكون واضحة أكثر في تعيين مقدار التدخل. إن تقييم آراء النساء ورضاهن عن التدخلات يجب أن يكون مبنياً على منهجية سليمة أكثر علمية والتي تقيم منظورات النساء على خلفية السياق الاجتماعي الثقافي لديهن وتوقعاتهن من التدخلات الموصوفة.
مصادر الدعم: برنامج البحث والتطوير والتدريب البحثي في الإنجاب البشري الخاص بـ UNDP/UNFPA/WHO/World Bank , منظمة الصحة العالمية، جنيف، سويسرا. ومدرسة ليفربول للطب المداري، شعبة الصحة الدولية، ليفربول، المملكة المتحدة.
شكر وتقدير: أعد هذا التعليق جزئياً أثناء برنامج الزمالة الذي نظمته مجموعة كوكرين للأمراض المعدية بالتعاون مع برنامج البحث والتطوير والتدريب البحثي في الإنجاب البشري الخاص بـ UNDP/UNFPA/WHO/World Bank, منظمة الصحة العالمية، جنيف، سويسرا، في آب/أغسطس 2006. يدعم قسم تنمية الصحة الدولية في المملكة المتحدة (DFID) برنامج البحث والتطوير والتدريب البحثي في الإنجاب البشري (HRP) عبر برنامج تحالف الرعاية الصحية الفعالة في مدرسة ليفربول للطب المداري من أجل مصلحة البلدان النامية. وجهات النظر المعبر عنها ليست بالضرورة هي وجهة نظر قسم تنمية الصحة الدولية DFID.
المراجع
- Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 4, 2005.
- Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PFA. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066-1074.
- Moodley J. Maternal deaths associated with hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Hypertens Pregnancy 2004;23:247-256.
- Thonneau PF, Matsudai T, Alihonou E, De Souza J, Faye O, Moreau J, et al. Distribution causes of maternal mortality during delivery and postpartum: results of an African multicentre hospital-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:150-154.
يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Oladapo OT. الراحة في الفراش مع أو بدون الاستشفاء من أجل ارتفاع الضغط في الحمل: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 15 كانون الأول / ديسمبر 2006). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.