Применение дезагрегантов для профилактики преэклампсии и ее осложнений
Шесть самых крупных исследований по приему дезагрегантных препаратов с целью профилактики преэклампсии не смогли продемонстрировать ни какого-либо клинически значимого снижения количества случаев преэклампсии, ни фетальной и неонатальной смертности.
Комментарий БРЗ. Автор: Mignini L
1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ
В целом в данный обзор вошло 59 исследований с участием 37 560 женщин. Применение дезагрегантов, в основном аспирина, с профилактической целью ассоциировалось со снижением риска преэклампсии на 17 % [46 исследований, 32 891 женщин, относительный риск (ОР) 0,83, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,77-0,89], снижением фетальной и неонатальной смертности на 14% (40 исследований, 33 098 женщин, ОР 0,86; 95% ДИ 0,76 - 0,98). Снижение риска преэклампсии было более выраженным у женщин группы повышенного риска (ОР 0,75; 95% ДИ 0,66-0,85), чем у женщин группы умеренного риска (ОР 0,86; 95% ДИ 0,79-0,95), и в рамках исследований, оценивающих 75 мг/день аспирина или больше (ОР 0,64; 95% ДИ 0,51-0,80) в сравнении с дозой менее 75 мг/день (ОР 0,88; 95% ДИ 0,81-0,95). Результаты не были протеворечивыми независимо от срока гестации на момент включения в исследование. Влияния на риск возникновения гипертензии, обусловленной беременностью, на размер и массу ребенка в зависимости от срока гестации и отслойку плаценты не было.
Следует отметить, что потенциальные преимущества, обнаруженные в этом обзоре, подтверждались в основном некрупными иисследованиями, в то время как крупные исследования не продемонстрировали существенного эффекта в снижении частоты преэклампсии и фетальной и неонатальной смертности. В эти крупные исследования (USA 1993, CLASP 1994, Barbados 1998, Jamaica 1998 USA 1998 и ERASME 2003) вошло более 26000 женщин (79 % общего количества всех женщин, включенных в данный обзор), поэтому возможность систематической ошибки публикации тоже не исключается.
Был выполнен обширный и надлежащий поиск литературы, основанный на стратегии , используемой Кокрановским Сотрудничеством в группе беременности и родов. Однако, невзирая на такой исчерпывающий поиск, анализ воронкообразного графика данных по преэклампсии (данные в обзоре не опубликованы) демонстрирует возможный риск систематической ошибки публикации в данном обзоре. Методология экстрагирования, анализа и представления данных правильная. Попыток заложить качество исследования в анализ или выводы не было.
2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
2.1. Масштабы проблемы
Гипертензия беременных представляет собой важную проблему общественного здравоохранения во всем мире, а преэклампсия - наиболее часто встречающееся из этих нарушений. 1 Частота преэклампсии варьирует от 5 % до 10 % в развитых странах, но этот показатель в некоторых развивающихся странах может повышаться до 18%. 2 Преэклампсия остается основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. 3 В некоторых развивающихся странах преэклампсия является причиной 40-80 % случаев материнской смертности. 4 Более того, перинатальная смертность повышается в 5 раз у женщин с преэклампсией. 5. Повышенная перинатальная смертность часто связана с внутриутробной задержкой в развитии и преждевременными родами.
2.2. Применимость результатов
Результаты этого Кокрановского обзора применимы к условиям стран с ограниченными ресурсами, особенно учитывая то, что одиннадцать исследований с участием более чем 12800 женщин (38,3 % от общего количества женщин, включенных в данный обзор) были проведены в развивающихся странах. Более того, аспирин - недорогой и доступный препарат для большинства стран с ограниченными ресурсами.
2.3. Внедрение обсуждаемого подхода
Антитромбоцитарные препараты приводят к умеренному, но стойкому снижению количества случаев преэклампсии и ее последствий. Данные этого обзора указывают на то, что для предотвращения одного случая преэклампсии, необходимо пролечить аспирином 72 (52 - 119) женщин. Этот вопрос необходимо обсудить с женщинами, которые принадлежат к группе высокого риска развития преэклампсии, чтобы помочь им в принятии осознанного решения по поводу дальнейшего ведения их беременности. Решение женщин о том, принимать или не принимать дезагрегантные препараты, может зависеть от результатов оценки их индивидуального абсолютного риска.
3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Остается несколько вопросов по поводу приема аспирина в малых дозах с целью профилактики преэклампсии или улучшения перинатальных исходов. Несмотря на то что есть свидетельства того, что более высокие дозы аспирина могут быть более эффективными, нужно все тщательно взвешивать, потому что риск при этом тоже может повышаться. Недавно были опубликованы индивидуальные результаты по женщинам, включенным в данный обзор, чтобы выявить тех из них, кому более всего подойдет такая терапия, определить, в каком сроке гестации ее начинать и какая доза будет оптимальной. Анализ индивидуальных результатов, даже в случае совпадения с результатами этого систематического обзора в целом, не выявили какую-либо специфическую подгруппу, для которой данная терапия оказалась бы наиболее полезной. До появления дополнительной информации решения по поводу приема антитромбоцитарных препаратов во время беременности необходимо принимать совместно с женщинами, исходя из их индивидуального риска.
Поддержка предоставлена: Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina.
Литература
- Roberts JM, Pearson G, Cutler J, Lindheimer M. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertension 2003;41:437-45.
- Sibai BM, Caritis SN, Thom E, Klebanoff M, McNellis D, Rocco L et al. Prevention of preeclampsia with low-dose aspirin in healthy, nulliparous pregnant women. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. N.Engl.J Med 1993;329:1213-8.
- Villar J, Say L, Gulmezoglu AM, Merialdi M, Lindheimer M, Beltran AP et al. Eclampsia and preeclampsia: a worldwide health problem for 2000 years. In Critchley H, Maclean A, Poston L, Walker J, eds. Preeclampsia, London: RCOG, 2003.
- Sibai BM. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1992;19:615-32.
- Lain KY,.Roberts JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002;287:3183-6.
- Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007;369:1791-8.
Данную публикацию следует цитировать: Mignini L. Применение дезагрегантов для профилактики преэклампсии и ее осложнений: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 23 июня 2007 года). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.