Conducta activa versus conducta expectante para la preeclampsia severa antes de término
Aspectos prácticos de la BSR por Lombaard H, Pattinson R
NIVEL DE PRIMER CONTACTO (ATENCIÓN PRIMARIA)
Las mujeres con aparición precoz de preeclampsia severa deben ser derivadas al nivel secundario o terciario de atención de la salud. Antes de la derivación, es necesario administrarles sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones y controlar la presión arterial elevada. Se sugiere administrar corticoesteroides si el feto tiene menos de 34 semanas de gestación o si el peso fetal estimado es < 2 kg. Todo el sistema de salud debe usar definiciones estándar para hipertensión y preeclampsia que deben ser claras, en especial para el personal que trabaja en ámbitos de atención primaria. Se recomienda la definición propuesta por la Sociedad de Australasia para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) (comité de expertos) (1) ya que la misma reconoce que la preeclampsia afecta a todos los sistemas orgánicos, incluidos la placenta y el feto. Según esta definición, la hipertensión en el embarazo se diagnostica cuando:
- la presión arterial sistólica es > 140 mmHg o
- la presión arterial diastólica (quinto ruido de Korotkoff) es > 90 mmHg. (Es necesario confirmar estas presiones arteriales mediante lecturas repetidas durante varias horas en un consultorio o una unidad de evaluación de día o después del reposo hospitalario).
En el mismo informe (i) se define a la preeclampsia como la hipertensión que se presenta después de 20 semanas de gestación y el inicio (después de 20 semanas de gestación) de uno de los siguientes factores:
- Proteinuria ≥ 300 mg/día o una concentración de proteína en orina/creatinina de > 30 mg/mmol;
- Insuficiencia renal: relación creatinina sérica/plasmática > 0.09 mmol/L u oliguria;
- Enfermedad hepática: transaminasas séricas elevadas y/o dolor severo epigástrico/en el cuadrante superior derecho;
- Problemas neurológicos: convulsiones (eclampsia), hiperreflexia con clonus, jaquecas severas con hiperreflexia, alteraciones persistentes de la visión (escotoma); problemas hematológicos: trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, hemólisis; y
- Restricción del crecimiento fetal.
Debería haber protocolos escritos disponibles en los lugares de atención primaria para el manejo agudo de las mujeres que presentan estas afecciones y políticas de derivación.
NIVEL DEL HOSPITAL DE REFERENCIA (ATENCIÓN SECUNDARIA)
Después de la administración del primer tratamiento; es decir, sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones, fármacos antihipertensivos para bajar la presión arterial y sulfato para prevenir las convulsiones y controlar la presión arterial; altas dosis de corticosteroides para prevenir los trastornos neonatales, se puede considerar la conducta expectante según las siguientes preguntas dentro de los recursos del centro de atención.
- ¿Qué riesgos supone para la madre continuar el embarazo?
- ¿Qué riesgos supone para el feto continuar el embarazo?
- Si nace en este momento, ¿cuáles son las posibilidades de sobrevivir del neonato y qué complicaciones pueden esperarse?
- Si hay indicación médica de realizar el parto, ¿cuáles serían los riesgos para la madre?
Es pequeño el nivel de impacto de la conducta expectante para la población global, pero puede ser muy significativo para el paciente individual. En los casos en que los recursos no son suficientes para controlar a la mujer de forma segura, debería derivársela a un nivel más elevado de atención o tener el parto. En los lugares donde los recursos para la atención de recién nacidos son limitados pero adecuados para mantener a la madre bajo observación clínica, la conducta expectante puede ofrecer cierta ventaja en cuanto a la necesidad menor de cuidados intensivos para el neonato desde la disminución en las complicaciones neonatales como la enfermedad de la membrana de mielina y la enterocolitis necrotizante. Es importante comprender que la ventaja de la conducta expectante es sólo para el feto, mientras que puede representar un riesgo de vida para la madre.
La disponibilidad de los siguientes factores indica si es posible implementar la conducta expectante en forma segura (OPINIÓN PERSONAL):
- Personal médico suficiente, dedicado y con experiencia.
- Servicio de laboratorio las 24 horas en el lugar.
- Sangre y productos sanguíneos.
- Quirófanos con anestesistas experimentados familiarizados con la anestesia obstétrica.
- Protocolo escrito sobre la conducta expectante.
Si no se cumple uno de los criterios antes mencionados, la paciente debe parir o ser derivada a una unidad que cuente con mejores instalaciones para cuidar a la madre.
En conclusión, el tratamiento de la preeclampsia severa alejada del término es el parto del feto a menos que sea posible implementar la opción de la conducta expectante en forma segura. Los hospitales de los países en vías de desarrollo no deben practicar la conducta expectante en forma rutinaria. En los casos en que consideren que es posible implementarla en forma segura, se debe asesorar a la paciente sobre las ventajas y los riesgos, y se le debe solicitar que firme una autorización por escrito para la conducta expectante (OPINIÓN PERSONAL).
EN CASA O EN LA COMUNIDAD
Sin relevancia.
Referencias
- Consensus statement: The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: executive summary. Recomendaciones del Consejo de la Sociedad de Australasia para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo. Sitio Web http://www.racp.edu.au/asshp/asshp.pdf;(visitado el 19 de enero de 2005).
Este documento debería citarse como: Lombaard H, Pattinson R. Conducta activa versus conducta expectante para la preeclampsia severa antes de término: Aspectos prácticos de la BSR (última revisión: 5 de agosto de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.