Soins interventionnistes ou expectative en cas de prééclampsie sévère avant terme

Les données sont insuffisantes pour déterminer s'il vaut mieux intervenir ou appliquer une politique d'expectative chez les femmes présentant une prééclampsie sévère précoce. En raison du manque de ressources humaines et matérielles pour surveiller la mère de façon intensive et pendant une période prolongée, l'attitude d'expectative pourrait s'avérer difficile à mettre en œuvre dans les milieux défavorisés.

Commentaires de la BSG par Lombaard H, Pattinson R

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse compare les effets d'une politique de soins interventionnistes et d'accouchement précoce à une politique d'expectative et d'accouchement retardé chez la femme présentant un accès précoce de prééclampsie sévère. L’objectif principal de l’attitude d'expectative est de laisser le nouveau-né plus longtemps in utero de façon à diminuer le risque de syndrome de détresse respiratoire et d’autres complications dues à la prématurité. Seuls deux essais (portant sur 133 femmes au total) ont été inclus dans l’analyse, dont un mené aux États-Unis et l’autre en Afrique du Sud.

Dans le groupe soumis aux soins interventionnistes, une incidence accrue de la maladie des membranes hyalines, de l'entérocolite nécrosante et d'admission en soins intensifs a été observée par rapport au groupe de l'attitude d'expectative. Le groupe de soins interventionnistes comptait toutefois moins de nouveau-nés hypotrophes. Les essais inclus sont de petite taille. Les données sont donc insuffisantes pour tirer des conclusions concernant des résultats substantiels liés à la morbidité ou à la mortalité maternelles ou périnatales.

Les auteurs concluent que les données sont insuffisantes pour formuler des recommandations concernant la meilleure politique à adopter en cas d’apparition précoce d’une prééclampsie sévère et que de plus amples essais ayant une taille et des critères d’évaluation appropriés sont nécessaires.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La prééclampsie est une affection fréquente dont la prévalence est estimée à 2,3 % du total des grossesses dans les pays en voie de développement (1). Environ la moitié des femmes souffrant de prééclampsie sévère se présentent d’elles-mêmes à un centre de soins à moins de 34 semaines d’âge gestationnel, alors que le poids du fœtus est estimé à moins de 2 000 g. L’accouchement dans les 24 heures suivant l’hospitalisation est nécessaire chez près de la moitié des femmes consultant à moins de 34 semaines d’âge gestationnel pour raison maternelle ou fœtale. L’autre moitié gagnera en moyenne 9 jours avant que l’accouchement ne soit indiqué (2).

Une enquête (3) menée en Afrique du Sud a montré que, dans plus de la moitié des décès périnatals liés aux complications de l'hypertension artérielle au cours de la grossesse, le poids de naissance du nouveau-né était compris entre 1 000 et 2 000 g. (il s'agit de la catégorie de poids de naissance dans laquelle l'attitude d'expectative aurait l'impact le plus important). Dans l’ensemble, l’hypertension artérielle a contribué à 39 % de la totalité des décès périnatals, mais à seulement 9 % des décès néonatals dans la catégorie de poids de naissance de 1 000 à 2 000 g. La majorité des décès sont survenus avant l’accouchement. La détresse respiratoire n’a été responsable que de 23 % des décès néonatals. Ainsi, dans le meilleur des cas, seule une faible proportion des décès dus à une détresse respiratoire survenus à la suite d’une complication de l’hypertension artérielle serait évitée.

Il conviendrait de contrebalancer cette réduction (effet bénéfique) modeste avec le danger potentiel pour la mère de prolonger la grossesse. Des complications comme l'hématome rétroplacentaire, le HELLP syndrome (hémolyse, cytolyse hépatique et thrombopénie), l'insuffisance rénale, les convulsions, etc, ont toutes été décrites chez les femmes traitées par expectative. Dans les zones où un monitorage consciencieux de la mère est possible, ces complications sont relativement rares (4).

2.2. Applicabilité des résultats

Les études incluses dans l'analyse documentaire systématique sont de trop petite taille pour formuler des recommandations claires concernant la meilleure politique à adopter en cas de survenue précoce d'une prééclampsie sévère. Dans la mesure où l’un des deux essais a été mené dans un pays en voie de développement (Afrique du Sud), les résultats de l’analyse seraient normalement applicables aux milieux défavorisés.

Les données tirées des essais comparatifs randomisés inclus dans l'analyse sont cohérentes avec les études observationnelles à grande échelle (4, 5, 6). Une étude observationnelle portant sur 131 femmes a étudié l’attitude d’expectative en cas d’apparition précoce de la prééclampsie dans un hôpital secondaire (7). Cette étude a conclu que l’expectative dans un hôpital secondaire semble être sans danger pour la mère et le nouveau-né, à condition d’appliquer un programme de surveillance intensive, et si l’orientation vers un centre de soins tertiaires est possible. Un décès maternel a été observé dans cette étude et la mortalité périnatale était de 44,4/1 000 (pour tous les nouveau-nés de poids > 1 000 g) et de 59,2/1 000 pour les nouveau-nés de poids > 500 g. Les complications maternelles incluent l'hématome rétroplacentaire, le HELLP syndrome, l'hypertension artérielle incontrôlable, l'insuffisance rénale grave, l'éclampsie, l'admission dans une unité de soins intensifs, l'œdème pulmonaire et l'accident cérébrovasculaire.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Le problème majeur inhérent à l'attitude d'expectative dans les pays en voie de développement est le manque de ressources (humaines et matérielles) pour surveiller la mère et le fœtus de façon intensive. L’attitude d’expectative nécessite un endroit où la mère puisse être admise pour une période prolongée, du personnel pour assurer la surveillance, l’équipement nécessaire pour le monitorage électronique du fœtus (cardiotocographie), l’échographie Doppler de l’artère ombilicale et des infrastructures de laboratoire. L’essai GRIT (Growth Restriction Intervention Trial [essai sur les interventions relatives au retard de croissance]) (8) a montré qu’une association entre l’écho Doppler de l’artère utérine et la cardiotocographie constitue la meilleure méthode pour déterminer le moment opportun pour l’accouchement. C'est l'expérience et la spécialisation des soignants, y compris des médecins, en charge de surveiller ces patientes qui est plus important que le nombre de prestataires disponibles. De ce fait, l'attitude d'expectative ne devrait être tentée que dans un hôpital de niveau tertiaire.

3. RECHERCHE

Des essais à grande échelle sont nécessaires, spécialement dans les pays les moins développés, afin d'évaluer le risque pour la mère et le nouveau-né des soins interventionnistes et de l'accouchement précoce ou de l'attitude d'expectative. Ces études devraient inclure toutes les patientes admises pour une prééclampsie et pas seulement les patientes après les 24 premières heures. Cela apportera une réponse concernant le pourcentage de patientes chez qui une attitude d'expectative pourrait être indiquée après les 24 premières heures et comparera les résultats chez la mère et le nouveau-né dans les deux groupes.

Sources de soutien : Medical Research Council of South Africa

Remerciements : aucun

Références

  • Villar J, Say L, Gülmezoglu AM, Merialdi M, Lindheimer MD et al. Eclampsia and pre-eclampsia: un problème de santé mondial depuis 2000 ans. Pre-eclampsia, Critchley H, MacLean A, Poston L and Walker J eds., London. RCOG Press;2003.
  • Cornette J, Jeffrey B, Pattinson RC. Pre-eclampsia at the Kalafong Hospital (University of Pretoria). Retrospective study illustrating some aspects of a tertiary referral centre pre-eclampsia population in South Africa.. Proceedings of the 22nd Conference on Priorities in Perinatal Care in Southern Africa;23.
  • Saving Babies 2003. Fourth perinatal care survey of South Africa. Site Internet : http://www.ppip.co.za/Downloads/Saving%20babies%202003.pdf;(consulté le 10 janvier 2005).
  • Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW, Grové D. Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: maternal outcome.. British journal of obstetrics and gynaecology 2000;107:1252–1257.
  • Hall DR, Odendaal HJ, Kirsten GF, Smith J, Grové D. Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: perinatal outcome. British journal of obstetrics and gynaecology 2000;107:1258-1264.
  • Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW. Expectant management severe pre-eclampsia in the mid-trimester.. European journal of obstetrics and gynaecology and reproductive biology 2001;96:168–172.
  • Oettle C, Roux A, Hall D. Expectant management of early onset severe pre-eclampsia at a secondary hospital. Proceedings of the 22nd Conference on Priorities in Perinatal Care in Southern Africa;6-9.
  • The Grit Study Group. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. British journal of obstetrics and gynaecology 2003;110:27-32.

Ce document doit être cité comme suit : Lombaard H, Pattinson R. Soins interventionnistes ou expectative en cas de prééclampsie sévère avant terme : Commentaire de la BSG (dernière révision : 5 août 2004). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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