Conducta activa versus conducta expectante para la preeclampsia severa antes de término

La información es insuficiente para decidir si es mejor intervenir o implementar una política de conducta expectante en mujeres con una aparición precoz de preeclampsia severa. La falta de recursos humanos y de materiales para supervisar a las mujeres intensivamente durante un período prolongado puede dificultar la implementación de la conducta expectante en lugares con escasos recursos.

Comentario de la BSR por Lombaard H, Pattinson R

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La revisión compara los efectos de una política de atención intervencionista y el parto prematuro con una política de atención expectante y parto prolongado para las mujeres con inicio temprano de preeclampsia severa. El principal objetivo de la conducta expectante es permitir que el neonato permanezca más tiempo en el útero para poder reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria u otras complicaciones relacionadas con la prematurez. Se cuenta solamente con dos estudios clínicos (con un total de 133 mujeres) incluidos en la revisión, uno realizado en EE. UU. y otro en Sudáfrica.

En el grupo sometido a atención intervencionista hubo una mayor incidencia de enfermedad de la membrana hialina, enterocolitis necrosante e ingreso a la unidad de cuidados intensivos en comparación con el grupo sometido a conducta expectante. Sin embargo, en el grupo de atención intervencionista hubo un número menor de neonatos pequeños para la edad gestacional. Los estudios clínicos incluidos son pequeños, y por lo tanto los datos son insuficientes como para establecer una conclusión confiable sobre los resultados importantes relacionados con la morbimortalidad materna o perinatal.

Los autores concluyen que no hay datos suficientes como para realizar recomendaciones sobre la mejor política en cuanto a la aparición precoz de preeclampsia severa, y que es necesario contar con más estudios clínicos con variables y tamaños adecuados.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La preeclampsia es frecuente con una prevalencia estimada en un 2.3% de todos los embarazos en los países en vías de desarrollo (1). Alrededor de la mitad de las mujeres con preeclampsia severa se presentan en el centro de salud antes de las 34 semanas de gestación, con un peso fetal estimado de menos de 2000 g. Aproximadamente la mitad de las que se presentan antes de las 34 semanas de gestación requieren que se les practique el parto por razones fetales o maternas dentro de las 24 horas del ingreso al hospital. La mitad restante contará con un promedio de 9 días más antes de que reciban indicación de parto (2).

En una encuesta (3) realizada en Sudáfrica, se halló que en más de la mitad de las muertes perinatales relacionadas con complicaciones de la hipertensión en el embarazo, el peso al nacer del neonato fue de entre 1000 g y 2000 g. (Esta es la categoría de peso al nacer en la que la conducta expectante tiene su mayor impacto). En general, la hipertensión contribuyó con un 39% del total de las muertes perinatales, pero sólo con un 9% de las muertes neonatales en la categoría de peso al nacer de 1000 g a 2000 g. La mayoría de las muertes ocurrieron antes del parto. Solo el 23% de las muertes neonatales se debió a dificultad respiratoria. Por consiguiente, en el mejor de los casos, se podría prevenir sólo una pequeña proporción de muertes por causa de dificultad respiratoria como consecuencia de complicación por hipertensión.

Esta modesta reducción (beneficio) debería sopesarse con el posible daño a la madre debido a la prolongación del embarazo. Las complicaciones como el desprendimiento normoplacentario, el síndrome HELLP (hemólisis, nivel elevado de enzimas hepáticas y plaquetas bajas), la insuficiencia renal, las convulsiones, etc. se describieron en las mujeres sometidas a conducta expectante. En las áreas donde es posible monitorear cuidadosamente a la madre, estas complicaciones son relativamente poco frecuentes (4).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los estudios incluidos en la revisión sistemática son demasiado pequeños como para hacer recomendaciones claras sobre la mejor política en cuanto a la aparición precoz de preeclampsia severa. Dado que uno de los dos estudios clínicos fue realizado en un país en vías de desarrollo (Sudáfrica), los hallazgos de la revisión serían normalmente aplicables a los ámbitos de escasos recursos.

Los datos provenientes de los estudios clínicos controlados aleatorizados que se incluyen en la revisión son coherentes con los de estudios observacionales de gran tamaño (4, 5, 6). Un estudio observacional de 131 mujeres analizó la conducta expectante de la preeclampsia de aparición precoz en un hospital de nivel secundario (7). Este estudio llegó a la conclusión de que la conducta expectante en un hospital de nivel secundario parece ser segura para la madre y el recién nacido, siempre que se aplique un esquema de monitoreo intensivo, y si es posible la derivación a un centro terciario. Hubo una muerte materna en este estudio y la mortalidad perinatal fue de 44.4/1000 (para todos los recién nacidos > 1000 g) y de 59.2/1000 para los recién nacidos > 500 g. Entre las complicaciones maternas se incluyen el desprendimiento normoplacentario, el síndrome HELLP, la pérdida del control de la presión arterial, la insuficiencia renal severa, la eclampsia, el ingreso a la unidad de cuidados intensivos, el edema pulmonar y el incidente cerebrovascular.

2.3. Implementación de la intervención

El mayor problema con la conducta expectante en los países en vías de desarrollo es la falta de recursos (humanos y materiales) para monitorear a la madre y al feto intensivamente. La conducta expectante requiere de un lugar donde sea posible ingresar a la madre durante un período de tiempo prolongado, con personal para el monitoreo, equipamiento para el monitoreo fetal electrónico (cardiotocografía), Doppler de la arteria umbilical y laboratorio. El estudio clínico de intervención de retardo del crecimiento (Growth Restriction Intervention Trial, GRIT) (8) demostró que la combinación del Doppler de la arteria uterina y la cardiotocografía brindaron el mejor método para determinar el momento del parto. Un aspecto más importante que la cantidad de personal disponible para el monitoreo es la cantidad de personal dedicado y con experiencia, incluidos los médicos que se ocupan de cuidar y atender a estas pacientes. Por lo tanto, la conducta expectante sólo debe intentarse en un hospital de nivel terciario.

3. INVESTIGACIÓN

Es necesario realizar estudios clínicos con gran número de pacientes, especialmente en los países menos desarrollados, para determinar el riesgo para la madre y el recién nacido, tanto de la atención intervencionista y el parto prematuro como de la atención expectante. Estos estudios deberían incluir a todas las pacientes ingresadas con preeclampsia y no sólo a las pacientes después de las primeras 24 horas. Esto brindará la respuesta sobre el porcentaje de pacientes que reúne las condiciones para la conducta expectante después de las primeras 24 horas y comparará en los dos grupos los resultados correspondientes a la madre y el recién nacido.

Fuentes de financiación: Medical Research Council of South Africa

Agradecimientos: ninguno

Referencias

  • Villar J, Say L, Gülmezoglu AM, Merialdi M, Lindheimer MD et al. Eclampsia and pre-eclampsia: a worldwide health problem for 2000 years. Pre-eclampsia, Critchley H, MacLean A, Poston L and Walker J eds., London. RCOG Press;2003.
  • Cornette J, Jeffrey B, Pattinson RC. Pre-eclampsia at the Kalafong Hospital (University of Pretoria). Retrospective study illustrating some aspects of a tertiary referral centre pre-eclampsia population in South Africa.. Proceedings of the 22nd Conference on Priorities in Perinatal Care in Southern Africa;23.
  • Saving Babies 2003. Fourth perinatal care survey of South Africa. Web site: http://www.ppip.co.za/Downloads/Saving%20babies%202003.pdf;(visited on 10 Jan 2005).
  • Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW, Grové D. Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: maternal outcome.. British journal of obstetrics and gynaecology 2000;107:1252–1257.
  • Hall DR, Odendaal HJ, Kirsten GF, Smith J, Grové D. Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: perinatal outcome. British journal of obstetrics and gynaecology 2000;107:1258–1264.
  • Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW. Expectant management severe pre-eclampsia in the mid-trimester.. European journal of obstetrics and gynaecology and reproductive biology 2001;96:168–172.
  • Oettle C, Roux A, Hall D. Expectant management of early onset severe pre-eclampsia at a secondary hospital. Proceedings of the 22nd Conference on Priorities in Perinatal Care in Southern Africa;6-9.
  • The Grit Study Group. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. British journal of obstetrics and gynaecology 2003;110:27-32.

Este documento debería citarse como: Lombaard H y Pattinson B. Conducta activa versus conducta expectante para la preeclampsia severa antes de término: Comentario de la BSR (última revisión: 5 de agosto de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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