Subnavigation

• الصفحة الرئيسية لمكتبة الصحة الإنجابية
• الصحة الإنجابية والجنسية للمراهقين
• تنظيم الخصوبة
• ضعف الخصوبة والسرطان في طب النساء
• فيروس عوز المناعة البشري
• تحسين الممارسة السريرية
• صحة الوليد
• الحمل والولادة
• العداوى المنقولة جنسياً

الرعاية التدخلية مقابل الرعاية التوقعية من أجل مقدمات الارتعاج الوخيمة قبل الأوان

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Lombaard H, Pattinson R

1. ملخص البَيِّنَة

تقارن المراجعة آثار سياسة الرعاية التدخلية والولادة قبل الأوان مع سياسة الرعاية التوقعية والولادة الآجلة للنساء ذات البدء الباكر لمقدمات الارتعاج الوخيمة. إن الهدف الرئيسي للتدبير التوقعي هو منح الطفل وقتاً أطول في الرحم بحيث يمكن إنقاص اختطار متلازمة الضائقة التنفسية والمضاعفات الأخرى للخداج. شُمِلَتْ تجربتان (إجمالهما 133 امرأة) فقط في المراجعة، أجريت إحداهما في الولايات المتحدة الأمريكية والأخرى في جنوب أفريقيا.

في الفئة التي خضعت للرعاية التدخلية كان هناك وقوع أكثر لداء الأغشية الهيالينية والتهاب الأمعاء والقولون الناخر والقبول في وحدة الرعاية المركزة مقارنة مع فئة الرعاية التوقعية. على أية حال، عدد أقل من الأطفال في فئة الرعاية التدخلية كانوا صغاراً نسبة لعمر الحمل. التجارب المشمولة صغيرة لذلك المعطيات غير كافية لاستخلاص أي استنتاجات مُعوَّل عليها حول النتائج الأساسية المتعلقة بمراضة أو وفيات الأمهات أو مراضة أو وفيات الفترة المحيطة بالولادة.

استنتج المؤلفون أنه لا توجد معطيات كافية لوضع توصيات بالنسبة للسياسة الأفضل بخصوص البدء الباكر لمقدمات الارتعاج الوخيمة وأن هناك حاجة لتجارب أكثر ذات حجم ونقاط نهائية مناسبة.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

مقدمات الارتعاج شائعة مع انتشار يُقدّر بـ 2.3% من جميع الحوامل في البلدان النامية (1). يحضر حوالي نصف المصابات بمقدمات ارتعاج وخيمة بعمر حملي أقل من 34 أسبوعاً مع وزن جنين مقدر أقل من 2000 غ. حوالي نصف المراجعات بعمر حملي أقل من 34 أسبوعاً يحتجن الولادة لأسباب جنينية أو أمومية خلال 24 ساعة من القبول في المستشفى. يكسب النصف المتبقي 9 أيام وسطياً قبل أن تستطب الولادة (2).

وجد مسح (3) في جنوب أفريقيا أنه في أكثر من نصف وفيات الفترة المحيطة بالولادة المتعلقة بمضاعفات ارتفاع الضغط في الحمل كان وزن الولادة للجنين بين 1000 غ، و 2000 غ (وهذه فئة وزن الولادة التي يمتلك فيها التدبير التوقعي الأثر الأكبر). إجمالاً، ساهم ارتفاع الضغط في 39% من جميع وفيات الفترة المحيطة بالولادة ولكن فقط 9% من وفيات الولدان تقع في فئة وزن الولادة 1000-2000 غ. حدثت غالبية الوفيات قبل الولادة. كانت الضائقة التنفسية مسؤولة عن 23% فقط من وفيات الولدان. لذلك، في أفضل الأحوال فإن نسبة ضئيلة فقط من الوفيات الناجمة عن الضائقة التنفسية الحادثة كنتيجة لمضاعفة ارتفاع الضغط يمكن الوقاية منها.

ينبغي أن يُوزن هذا الإنقاص (الفائدة) المتواضع مقابل الاختطار المحتمل على الأم لتطويل الحمل. وصفت مضاعفات مثل انفصال المشيمة الباكر ومتلازمة HELLP (انحلال الدم Haemolysis، وارتفاع إنزيمات الكبد Elevated liver enzyme وانخفاض الصفيحات Low Platelets) والفشل الكلوي والاختلاجات... إلخ في النساء اللواتي تم تدبيرهن بشكل توقعي. في المناطق حيث من الممكن مراقبة الأم عن كثب فإن هذه المضاعفات تكون نادرة نسبياً (4).

2.2. قابلية تطبيق النتائج

إن الدراسات في المراجعة المنهجية صغيرة جداً لوضع توصيات واضحة بخصوص السياسة الأفضل بالنسبة للبدء الباكر لمقدمات الارتعاج الوخيمة. بما أن إحدى التجربتين أجريت في بلدٍ نامٍ (جنوب أفريقيا) فإنه من الطبيعي أن تكون موجودات المراجعة قابلة للتطبيق في ظروف ضعف الموارد.

تُماشى المعطيات من التجارب المعشاة ذات الشواهد المشمولة في المراجعة دراسات قائمة على الملاحظة كبيرة (4، 5، 6). إحدى التجارب القائمة على الملاحظة لـ 131 امرأة بحثت في التدبير التوقعي لمقدمات ارتعاج ذات بدء باكر في مستشفى ثانوي (7). استنتجت هذه المراجعة أن التدبير التوقعي في مستشفى ثانوي قد يكون آمن للأم وللطفل شريطة تطبيق برنامج مراقبة مكثفة وإذا كان ممكناً الإحالة إلى مركز ثالثي. كانت هناك وفاة أم واحدة في هذه الدراسة وكانت وفيات الفترة المحيطة بالولادة 4.44/1000 (لجميع الأطفال < 1000 غ) و 59.2/ 1000 للأطفال < 500 غ. تضمت المضاعفات الأمومية: انفصال المشيمة الباكر ومتلازمة HELLP ونقص السيطرة على ضغط الدم والاختلال الكلوي الوخيم والارتعاج والقبول في وحدة الرعاية المركزة والوذمة الرئوية والحادث الدماغي الوعائي.

2.3. تنفيذ التدخل

المشكلة الكبرى مع تنفيذ التدبير التوقعي في البلدان النامية هي الافتقار للموارد (البشرية والمادية) لمراقبة الأم والجنين بشكل مكثف. يتطلب التدبير التوقعي مكاناً حيث يمكن قبول الأم لفترة طويلة من الزمن وطاقم للمراقبة ومعدات من أجل المراقبة الإلكترونية للجنين (مراقبة قلب الجنين) ودوبلر الشريان السري وتسهيلات مختبرية. أظهرت تجربة التدخل لأجل تحدد النمو (GRIT) (8) أن مشاركة دوبلر الشريان الرحمي ومراقبة قلب الجنين تؤمن أفضل طريقة لتحديد توقيت الولادة. الجانب الأكثر أهمية من مجرد عدد الطاقم المتوفر للقيام بالمراقبة هو عدد الطاقم الخبيرين والمكرسين لرعاية هذه المريضات والاعتناء بهن والذي يجب أن يتضمن أطباء. لهذا، يجب أن يجرى التدبير التوقعي في مستشفى ثالثي فقط.

3. البحث

هنالك حاجة لتجارب كبيرة خاصة في البلدان الأقل تطوراً لتعيين الاختطار على الأم والطفل لكلٍ من الرعاية التدخلية والولادة قبل الأوان والرعاية التوقعية. يجب أن تتضمن هذه الدراسات جميع المريضات المقبولات بمقدمات الارتعاج وليس فقط المريضات بعد الـ 24 ساعة الأولى. سيؤمِّن هذا الجواب بخصوص النسبة المئوية للمريضات المؤهلات للتدبير التوقعي بعد الـ 24 ساعة الأولى ويقارن النتائج بالنسبة للأم والطفل في الفئتين.

مصادر الدعم: مجلس البحوث الطبية في جنوب أفريقيا

شكر وتقدير لـ: لا يوجد

المراجع

• Villar J, Say L, Gülmezoglu AM, Merialdi M, Lindheimer MD et al. Eclampsia and pre-eclampsia: a worldwide health problem for 2000 years. Pre-eclampsia, Critchley H, MacLean A, Poston L and Walker J eds., London. RCOG Press;2003.
• Cornette J, Jeffrey B, Pattinson RC. Pre-eclampsia at the Kalafong Hospital (University of Pretoria). Retrospective study illustrating some aspects of a tertiary referral centre pre-eclampsia population in South Africa.. Proceedings of the 22nd Conference on Priorities in Perinatal Care in Southern Africa;23.
• Saving Babies 2003. Fourth perinatal care survey of South Africa. Web site: http://www.ppip.co.za/Downloads/Saving%20babies%202003.pdf;(visited on 10 Jan 2005).
• Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW, Grové D. Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: maternal outcome.. British journal of obstetrics and gynaecology 2000;107:1252–1257.
• Hall DR, Odendaal HJ, Kirsten GF, Smith J, Grové D. Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: perinatal outcome. British journal of obstetrics and gynaecology 2000;107:1258–1264.
• Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW. Expectant management severe pre-eclampsia in the mid-trimester.. European journal of obstetrics and gynaecology and reproductive biology 2001;96:168–172.
• Oettle C, Roux A, Hall D. Expectant management of early onset severe pre-eclampsia at a secondary hospital. Proceedings of the 22nd Conference on Priorities in Perinatal Care in Southern Africa;6-9.
• The Grit Study Group. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. British journal of obstetrics and gynaecology 2003;110:27-32.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Lombaard H and Pattinson B. الرعاية التدخلية مقابل الرعاية التوقعية من أجل مقدمات الارتعاج الوخيمة قبل الأوان: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 5 آب / أغسطس 2004). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.