Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo

Si bien en esta revisión no se ha puesto en claro el mejor método para tratar la anemia, el tratamiento oral es, en teoría, el más factible y, por lo tanto, el abordaje que probablemente se continúe usando con mayor frecuencia. La administración de hierro intravenoso se asoció con un mayor riesgo de trombosis venosa comparado con el hierro intramuscular.

Comentario de la BSR por Walraven G

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión analiza la efectividad de los diferentes tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo en relación con la morbimortalidad materna y neonatal, los parámetros hematológicos y los efectos secundarios. Se identificaron 101 estudios sobre el tratamiento de esta enfermedad. Diecisiete de estos estudios, que incluyeron 2578 mujeres en total, cumplieron con los criterios de inclusión de los revisores. La mayoría de los estudios clínicos restantes fueron excluidos debido a que no eran verdaderamente aleatorizados o presentaban otras deficiencias metodológicas.

La revisión se complicó por la falta de definiciones comunes de la anemia ferropénica, las discrepancias sobre las pruebas que se deben utilizar en el diagnóstico de la enfermedad y los puntos de corte para el diagnóstico de deficiencia de hierro en el embarazo, especialmente, en presencia de otras causas de anemia y una infección coexistente. Pocos estudios evaluaron los resultados clínicos, y estos estudios clínicos controlados aleatorizados eran muy limitados para medir los efectos clínicos importantes.

En un estudio clínico (n = 125) realizado en Java Occidental, Indonesia, se comparó la suplementación oral con hierro para la anemia en el embarazo con un placebo (1). Este estudio clínico mostró una reducción de la anemia y mayores niveles de hemoglobina media y ferritina sérica en el grupo que recibió suplementación con hierro. La incorporación de vitamina A a la suplementación con hierro mejoró los resultados del tratamiento. Desafortunadamente, el estudio evaluó el resultado al final del tratamiento durante el segundo trimestre de embarazo, en lugar de hacerlo a término (o al menos durante el tercer trimestre), que hubiera sido más adecuado.

La comparación de diferentes tratamientos demostró que la administración intravenosa de hierro estaba asociada con un mayor riesgo de trombosis venosa que la administración intramuscular; sin embargo, la vía intramuscular provocó dolor en el sitio de la inyección con mayor frecuencia. Se observó cambio de color en la piel con mayor frecuencia en las personas que recibieron el complejo de hierro-dextran intramuscular en relación con aquellas que recibieron el complejo de hierro-sorbitol intramuscular. Como era de esperar, las mujeres a quienes se les administró preparados de hierro por vía oral presentaron náuseas y estreñimiento con mayor frecuencia que aquéllas que recibieron preparaciones por vía intravenosa. Los cálculos agrupados (dos estudios clínicos controlados aleatorizados, 137 mujeres) de los niveles de hemoglobina a la cuarta semana favorecieron a la administración intravenosa de hierro antes que a la administración por vía oral (2,3).

Según esta revisión, no puede formularse ninguna recomendación en cuanto al método de tratamiento para la anemia ferropénica en el embarazo.

Tanto la estrategia de búsqueda como la estrategia de extracción de datos fueron adecuadas.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La prevalencia de la anemia en el embarazo (hemoglobina inferior a 11 g/dl) es alta en muchos países en vías de desarrollo, con tasas entre el 35% y el 75% (4). Un panel de expertos de las Naciones Unidas consideró a la anemia severa (< 7 g/dl) como causa asociada en aproximadamente la mitad de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo (5). Al menos el 50% de los casos de anemia se ha atribuido a la deficiencia de hierro (6). En muchos países en vías de desarrollo, los problemas endémicos, como el paludismo y la helmintosis, junto con el problema de la desnutrición, hacen que la anemia sea una de las patologías más frecuentes en el embarazo.

2.2. Factibilidad de la intervención

Para identificar la anemia en el embarazo se necesita un método preciso para la medición de los niveles de hemoglobina. En muchos centros médicos de los países en vías de desarrollo, especialmente en África subsahariana, sólo se examinan las conjuntivas. La Escala de Color de la OMS aún puede ser útil, especialmente en el nivel de atención primaria de la salud como herramienta de detección, pese a las limitaciones observadas en la precisión (7, 8). En la mayoría de los países de bajos ingresos la medición de rutina de la ferritina sérica, un mejor indicador de las reservas de hierro en el cuerpo que la concentración de hemoglobina, no es una medición realista.

Si bien en esta revisión no se ha puesto en claro el mejor método para tratar la anemia, el tratamiento oral es, en teoría, el más factible y, por lo tanto, el que probablemente se continúe usando con mayor frecuencia. Generalmente, el tratamiento fallido se ha atribuido a los efectos secundarios de la administración oral de hierro o a la aversión de las mujeres por los comprimidos debido a su olor o sabor, aunque una revisión de las publicaciones médicas demostró que los efectos secundarios sólo influyeron en el 10% de los casos de incumplimiento terapéutico. De hecho, en la mayoría de los casos, las mujeres no tomaron sus comprimidos porque nunca los recibieron o recibieron cantidades inadecuadas (9).

La evidencia principalmente anecdótica sugiere que la administración intravenosa e intramuscular de hierro se asocia con reacciones alérgicas y shock alérgico. A diferencia de la administración intramuscular de hierro sacarosa, la administración intravenosa aumentó significativamente los índices hematológicos, pero no está claro cuáles son los efectos en la morbilidad maternal o neonatal. Además, no hay certeza sobre si la administración intravenosa de hierro sacarosa puede aumentar la incidencia de efectos adversos graves, como la trombosis venosa, que fueron frecuentes en los estudios (9/41; 22%). La utilización de equipos y transfusiones de sangre con jeringas no esterilizadas está asociada al riesgo de transmisión de parásitos y virus como el VIH y el virus de la hepatitis.

2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisión Cochrane

Según esta revisión, no puede formularse ninguna recomendación en cuanto al tratamiento de la anemia ferropénica en el embarazo en países en vías de desarrollo y, por lo tanto, no se puede considerar la aplicabilidad de los resultados.

2.4. Implementación de la intervención

La necesidad de evitar las transfusiones sanguíneas para el tratamiento de la anemia severa hace que la prevención y el tratamiento de la anemia leve a moderada sea de extrema importancia. A partir de la Revisión Cochrane sobre la suplementación con hierro de rutina en el embarazo, se concluye que los datos disponibles de estudios clínicos controlados proporcionan la evidencia de una mejoría en los índices hematológicos en mujeres que reciben suplementación preventiva con hierro, aunque no se ofrece suficiente información sobre los resultados clínicos referentes a la madre y al lactante, por lo que se necesitará realizar otras evaluaciones (10). Los efectos secundarios desagradables de la suplementación con hierro, la escasez de comprimidos, la errónea noción que sostiene el personal sanitario en cuanto a que la anemia no es un problema grave y la suplementación insuficiente debido a la consulta tardía para el control prenatal obstaculizan la puesta en práctica de un programa satisfactorio. El impacto de la suplementación a nivel de la comunidad o de centros médicos puede mejorarse mediante el asesoramiento sobre por qué, cómo y cuándo deben tomar los comprimidos de hierro y a través del suministro oportuno de suficientes comprimidos (11).

2.5. Investigación

Las causas de anemia varían de una región a otra y, en general, están documentadas en mayor o menor grado. Sin embargo, aún se necesita consenso en cuanto a los puntos de corte en los casos de anemia ferropénica leve, moderada y grave.

Es imperativo realizar estudios clínicos de buena calidad, especialmente para estudiar intervenciones para la anemia ferropénica severa en embarazadas (con niveles de hemoglobina inferiores a < 7 g/dl, sin signos de insuficiencia cardiaca inminente). En dichos estudios clínicos, deben compararse diferentes tratamientos y vías de administración para obtener valores de laboratorio correctamente definidos, además de conocer los efectos secundarios y, en especial, los efectos sobre la morbimortalidad materna y neonatal.

Referencias

  • Suharno D, West CE, Muhalil, Karyadi D, Hautvast JG. Supplementation with vitamin A and iron for nutritional anaemia in pregnant women in West Java, Indonesia. The lancet 1993;342:1325-1328.
  • Al RA, Unlubilgin E, Kandemir O, Yalvac S, Cakir L, Haberal A. Intravenous versus oral iron for treatment of anemia in pregnancy: a randomized trial. Obstetrics & Gynecology 2005; 106: 1335-40.
  • Bayoumeu F, Subiran-Buisset C, Baka NE, Legagneur H, Monnier-Barbarino P, Laxenaire MC. Iron therapy in iron-deficiency anemia in pregnancy: intravenous route versus oral route. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 186:518-22.
  • World Health Organization. The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information. Geneva, WHO 1992; (WHO/MCH/MSM/92.2):119-124.
  • Controlling iron deficiency. A report based on an Administrative Committee on Coordination/Subcommittee on Nutrition workshop. Nutrition-State-of-the-Art Series. Nutrition Policy Discussion Paper No 9. Geneva, United Nations. 1991.
  • Van den Broek NR, Letsky EA, White SA, Shenkin A. Iron status in pregnant women: which measurements are valid. British Journal of Haematology 1998;103:817-824.
  • World Health Organization. Haemoglobin colour scale: a practical answer to a vital need. WHO Department of blood safety and clinical technology, Geneva, 2001.
  • Gies S, Brabin BJ, Yassin MA, Cuevas LE. Comparison of screening methods for anaemia in pregnant women in Awassa, Ethiopia. Tropical Medicine and International Health 2003;8:301-9.
  • Galloway R, McGuire J. Determinants of compliance with iron supplementation: supplies, side effects, or psychology. Social science and medicine 1994;39:381-390.
  • Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Database Syst Rev, 2006;3:CD004736.
  • Menendez C, Todd J, Alonso PL et al. The effects of iron supplementation during pregnancy, given by traditional birth attendants, on the prevalence of anaemia and malaria. Transactions of the royal society of tropical medicine and hygiene 1994;88:590-593.

Este documento debería citarse como: Walraven G. Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 20 de junio de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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