Traitements de l'anémie ferriprive au cours de la grossesse

Même si le nombre limité d'essais inclus dans l'analyse a mis en évidence une augmentation des taux d'hémoglobine maternels en cas d'administration de fer par voie intraveineuse, intramusculaire et orale, les données n'étaient pas suffisantes pour déterminer la signification clinique de ces résultats. Par conséquent, cette analyse ne recommande aucun traitement pour l'anémie ferriprive chez la femme enceinte.

Commentaire de la BSG par Candio F, Hofmeyr GJ

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire Cochrane (1) examine les effets de différents traitements de l'anémie par carence en fer chez la femme enceinte, en étudiant la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales, les paramètres hématologiques et les effets indésirables. Au total, 101 études évaluant les traitements de l'anémie ont été identifiées. Dix-sept essais comparatifs randomisés (ECR) portant sur 2 578 femmes remplissaient les critères d'inclusion établis par les auteurs de l'analyse. La plupart d'entre eux étaient axés sur les résultats de laboratoire. Six essais seulement évaluaient les résultats cliniques, mais ils ont été menés à trop petite échelle pour fournir des données probantes fiables. Trente-huit études ont été exclues après une première analyse car elles ne remplissaient pas les critères d'inclusion.

Les ECR inclus dans l'analyse étaient trop petits pour déterminer l'existence d'effets cliniques significatifs et ils étaient de faible qualité méthodologique. Ils évaluaient des préparations de fer, des voies d'administration et des dosages différents. La comparaison des données des essais a été compliquée encore davantage par l'hétérogénéité des analyses utilisées dans les tests pour diagnostiquer l'anémie et l'absence de consensus sur les valeurs seuil du diagnostic de carence en fer au cours de la grossesse, notamment en présence d'autres causes d'anémie ou d'une infection concomitante.

L'analyse a mis en évidence que l'administration de fer par voie orale a entraîné une réduction du risque d'anémie au cours du deuxième trimestre de la grossesse et une augmentation des taux d'hémoglobine et de ferritine sérique par rapport au placebo (2). Un ECR a suggéré que, à quatre semaines, l'administration quotidienne de fer par voie orale entraîne une augmentation du taux d'hémoglobine plus importante que l'administration de fer par voie orale deux fois par semaine (3). Un autre ECR semble indiquer que, à 16 semaines, l'administration bihebdomadaire d'une dose de fer entraîne une augmentation du taux d'hémoglobine plus importante que l'administration de fer par voie orale une fois par semaine (4). L'administration par voie orale de doses plus élevées de fer n'a pas été associée à une augmentation de l'hématocrite (5), mais le taux d'hémoglobine était plus élevé et l'anémie moins fréquente en cas d'ajout de vitamine A au fer habituel (2). Malheureusement, ce dernier essai a évalué le résultat en fin de traitement au cours du deuxième trimestre de la grossesse et non, ce qui aurait été plus approprié, à terme (ou au moins au cours du troisième trimestre).

L'administration de fer par voie intraveineuse a été associée à des taux d'hémoglobine maternels à quatre semaines plus hauts (6, 7) et à des taux d'hémoglobine > 11 g/dL à la naissance plus fréquents que l'administration par voie orale. Les paramètres hématologiques étaient meilleurs en cas d'administration de fer par voie intramusculaire plutôt que par voie orale (8) et en cas d'administration par voie intraveineuse plutôt que par voie intramusculaire (9).

Les effets indésirables gastro-intestinaux (nausées et constipation) étaient plus fréquents en cas d'administration par voie orale (6, 10, 11) et ne diminuaient pas en cas d'utilisation de fer à libération contrôlée (11). L'administration de fer par voie intramusculaire a entraîné des douleurs au niveau du site de l'injection. Une décoloration cutanée au niveau du site de l'injection était plus fréquente en cas d'administration par voie intramusculaire qu'en cas d'administration par voie intraveineuse. Cet effet indésirable a été observé plus fréquemment chez les femmes recevant un traitement par fer-dextran par voie intramusculaire que chez celles recevant un traitement par fer-sorbitol par voie intramusculaire. Une thrombose veineuse a été diagnostiquée chez quatre des 26 femmes recevant du fer-dextran par voie intraveineuse, alors qu'aucun cas de thrombose veineuse n'a été observé chez les femmes recevant un traitement en fer par voie intramusculaire. Cinq cas de thrombose veineuse sur 15 femmes traitées par fer-dextran par voie intraveineuse ont été signalés dans un autre essai ; cependant, lorsque de l'hydrocortisone était associée au fer-dextran, aucun cas de thrombose veineuse n'a été observé (12). Ces chiffres reposent sur un nombre de patientes trop faible pour tirer des conclusions significatives, mais la possibilité d'une association entre la supplémentation en fer par voie intraveineuse et cet effet indésirable grave ne doit pas être écartée.

Comme indiqué précédemment, les ECR inclus dans cette analyse ont indiqué que la supplémentation en fer entraîne une augmentation des paramètres hématologiques maternels. Les données disponibles étaient toutefois insuffisantes pour déterminer les effets de ces traitements en termes de critères d'évaluation cliniques. D'après cette analyse, aucune recommandation ne peut, par conséquent, être formulée concernant le traitement de l'anémie par carence en fer au cours de la grossesse.

La stratégie de recherche, l'extraction des données et les analyses réalisées par les auteurs de l'analyse étaient appropriées. Les données sont présentées de façon pertinente dans des tableaux indiquant les risques relatifs et les intervalles de confiance ; l'échelle utilisée dans les graphiques a cependant rendu leur interprétation difficile.

L'analyse ne fournit pas d'informations quant à l'étendue du problème d'intoxication infantile par le fer dans les communautés où les femmes reçoivent une supplémentation systématique en fer.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

L'anémie (définie par l'Organisation mondiale de la Santé comme des taux d'hémoglobine ≤ 11 g/dL) est l'une des principales causes de handicap dans le monde (13) et, de ce fait, l'un des plus graves problèmes de santé publique à l'échelle internationale. La prévalence de l'anémie au cours de la grossesse varie considérablement du fait de disparités relatives aux conditions socioéconomiques, aux styles de vie et aux comportements de préservation de la santé entre les différentes cultures. L'anémie affecte près de la moitié des femmes enceintes dans le monde : 52 % dans les pays en voie de développement et 23 % dans les pays développés (13). Les causes les plus fréquentes d'anémie sont la malnutrition, les carences en fer et en d'autres micronutriments, le paludisme, l'ankylostomiase et la schistosomiase ; l'infection par le VIH et les hémoglobinopathies sont des facteurs supplémentaires (14).

L'anémie est l'un des problèmes de carence nutritionnelle les plus fréquents affectant les femmes enceintes (15). La forte prévalence de la carence en fer et en d'autres micronutriments chez les femmes enceintes dans les pays en voie de développement est source de préoccupation et l'anémie maternelle reste une cause de morbidité et de mortalité périnatales considérable (16).

2.2. Applicabilité des résultats

Dans la mesure où bon nombre des essais passés en revue dans cette analyse ont été réalisés dans des pays en voie de développement, les résultats sont applicables dans la pratique dans les milieux défavorisés. Même si le nombre limité d'essais inclus a mis en évidence une augmentation des taux d'hémoglobine maternels en cas d'administration de fer par voie intraveineuse, intramusculaire et orale, les données n'étaient pas suffisantes pour déterminer la signification clinique de ces résultats. Par conséquent, cette analyse documentaire Cochrane ne recommande aucun traitement pour l'anémie par carence en fer chez la femme enceinte.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Les femmes enceintes présentant une anémie sévère peuvent avoir besoin d'une transfusion sanguine, qui n'est pas toujours réalisable dans les milieux défavorisés et peut même comporter certains risques pour la femme. Pour éviter cela, les services de santé doivent mettre en œuvre une stratégie pour contrôler l'anémie chez la femme enceinte, incluant son diagnostic précoce et une prise en charge appropriée. Cette analyse suggère que le traitement de l'anémie par carence en fer au cours de la grossesse entraîne une augmentation des paramètres hématologiques ; chez la femme enceinte présentant une anémie légère à modérée, cette intervention pourrait permettre d'éviter la nécessité d'autres interventions à un stade plus avancé, susceptibles de s'avérer plus dangereuses pour la mère et son bébé. Cependant, dans les pays en voie de développement où il n'est pas possible d'utiliser les différentes méthodes de diagnostic de l'anémie, il peut être conseillé d'administrer du fer et des folates systématiquement à toutes les femmes enceintes.

3. RECHERCHE

Les causes de l'anémie varient d'une région à l'autre. Elles sont en général plus ou moins documentées. Un consensus sur les valeurs seuil de l'anémie légère, modérée ou grave par carence en fer est toutefois nécessaire. Pour faciliter la mise en œuvre du traitement par le fer, des ECR comparant le fer au placebo doivent être menés chez les femmes enceintes anémiques (en utilisant des valeurs de laboratoire bien définies). Ces essais devront avoir une puissance suffisante pour traiter les critères d'évaluation tels que la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales.

Sources de soutien : Centro Rosarino de Estudios Perinatales.

Références

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Ce document doit être cité comme suit : Candio F, Hofmeyr GJ. Traitements de l'anémie ferriprive au cours de la grossesse : Commentaire de la BSG (dernière révision : 23 novembre 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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