Misoprostol pour la maturation cervicale et le déclenchement du travail

Une faible dose (25 µg) de misoprostol par voie vaginale semble efficace pour la maturation cervicale et l'induction du travail. Les études passées en revue ici n'étaient pas suffisamment grandes pour exclure le risque d'effets indésirables rares mais graves, notamment la rupture utérine, qui a été signalée de façon anecdotique à la suite de l'administration de misoprotol chez des femmes ayant ou non des antécédents de césarienne.

Commentaire de la BSG par Abdel-Aleem H

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Ce commentaire couvre trois analyses documentaires distinctes sur le misoprostol par voie vaginale (1), le misoprostol par voie orale (2) et le misoprostol par voie buccale/sublinguale (3), chacune contenant 70, 13 et 3 essais respectivement.

Misoprostol contre placebo

Cinq essais de petite taille portaient sur le misoprostol par voie vaginale et un essai seulement traitait du misoprostol par voie orale. Le misoprostol par voie vaginale et par voie orale ont dans les deux cas été plus efficaces que le placebo en matière de maturation du col et de raccourcissement de l'intervalle de temps entre l'administration et l'accouchement. Les données étaient insuffisantes pour évaluer l'impact du misoprostol sur la prise en charge obstétricale et les complications maternelles et néonatales.

Misoprostol contre ocytocine

Le misoprostol par voie vaginale était plus efficace que l'ocytocine dans l'induction du travail avec une signification statistique marginale (cinq essais, RR (risque relatif) d'échec de déclenchement de l'accouchement par voie vaginale dans les 24 heures = 0,66 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,44-1,00]). Cependant, l'hyperstimulation utérine sans variations du rythme cardiaque fœtal associées était plus fréquente en cas d'administration de misoprostol (neuf essais ; RR = 2,22 [IC95 : 1,77-2,79]). Une tendance vers une réduction de l'analgésie péridurale a été observée avec le misoprostol (3 essais, RR = 0,82 [IC95 : 0,67-1,00]). Les résultats des essais en matière de césarienne n'étaient pas cohérents. Aucune différence n'a été observée concernant les résultats indésirables périnatals ou maternels entre le misoprostol par voie vaginale et l'ocytocine.

Deux petits essais ont évalué le misoprostol par voie orale contre l'ocytocine. Aucune différence clinique ou statistiquement significative n'a été observée concernant les résultats prédéterminés.

Misoprostol contre autres prostaglandines

Misoprostol par voie vaginale contre prostaglandines par voie vaginale : Vingt-cinq essais ont été inclus. Le misoprostol par voie vaginale a été plus efficace que les autres prostaglandines pour l'induction du travail. Dans l'ensemble, une réduction de la consommation augmentée d'ocytocine (25 essais ; RR = 0,65 [IC 95 : 0,57-0,73]) et de l'échec du déclenchement de l'accouchement par voie basse dans les 24 heures (13 essais ; RR = 0,80 [IC95 : 0,73-0,87]) a été observée en cas d'administration de misoprostol par voie vaginale. L'hyperstimulation utérine, associée ou non à des variations du rythme cardiaque et à la coloration méconiale du liquide amniotique, était plus fréquente avec le misoprostol. Les taux de césarienne variaient entre les essais, sans aucune différence significative dans l'ensemble entre le misoprostol par voie vaginale et les prostaglandines par voie vaginale.

Les résultats étaient similaires pour les sous-groupes de femmes présentant un col utérin défavorable et celles dont les membranes étaient intactes. Dans les sous-groupes de primipares ou multipares, le nombre de femmes incluses était faible et aucune différence n'a été démontrée pour aucun des résultats.

Misoprostol par voie orale contre prostaglandines par voie vaginale : Seules deux études ont été incluses. Dans les deux essais, l'intervalle de temps entre l'induction et l'accouchement était un peu plus court dans le groupe traité par prostaglandines par voie vaginale (différence moyenne pondérée = 2,7 heures [IC95 : 0,72-4,84]) par rapport au misoprostol par voie orale. Le taux global d'hyperstimulation en cas d'administration de misoprostol par voie orale était de 4,3 % contre 4,9% en cas d'administration de prostaglandines par voie vaginale. Le taux de césariennes associé au misoprostol par voie orale et aux prostaglandines par voie vaginale était de 18,3 % et 20,3 % respectivement. Aucune de ces différences n'était statistiquement significative. Aucun cas de morbidité maternelle grave associée aux deux médicaments n'a été signalé, et aucune différence entre les deux médicaments n'a été observée concernant la mortalité et la morbidité néonatales.

Misoprostol contre prostaglandines par voie intracervicale

Misoprostol par voie vaginale contre prostaglandines par voie intracervicale : Dix-sept essais ont été inclus. Une réduction de l'échec du déclenchement de l'accouchement dans les 24 heures (cinq essais, RR = 0,68 [IC95 : 0,59-0,78]) et de la consommation augmentée d'ocytocine (13 essais, RR = 0,56 [IC95 : 0,51-0,61]) a été associée au misoprostol. L'hyperstimulation utérine, associée ou non à des variations du rythme cardiaque foetal, était plus fréquente avec le misoprostol qu'avec les prostaglandines. Aucune tendance cohérente concernant l'accouchement instrumental par voie basse et les césariennes n'a été établie.

Le misoprostol a été associé à une augmentation de la fréquence de la coloration méconiale du liquide amniotique (neuf essais, RR = 1,27 [IC95 : 1,00-1,61]). Aucune différence statistiquement significative n'a été observée concernant les résultats indésirables périnatals ou maternels entre le misoprostol par voie vaginale et les prostaglandines par voie intracervicale.

Misoprostol par voie orale contre prostaglandines par voie intracervicale : Dans un seul essai portant sur 200 femmes ayant reçu une seule dose de 200 µg de misoprostol par voie orale ou de dinoprostone par voie intracervicale (0,5 mg toutes les quatre heures), le misoprostol par voie orale a été plus efficace pour déclencher l'accouchement par voie basse dans les 24 heures que les prostaglandines administrées par voie intracervicale (76 % contre 50 %), même si cette différence n'était pas statistiquement significative.

Dose faible contre dose plus élevée de misoprostol

Les schémas thérapeutiques à dose plus faible allaient de 12,5 mg de misoprostol toutes les 6 heures à 50 mg de misoprostol toutes les 6 heures dans 13 essais. Le nombre d'échecs en matière de déclenchement de l'accouchement par voie basse dans les 24 heures n'était pas significativement accru avec les schémas thérapeutiques à doses plus faibles. L'utilisation d'ocytocine était significativement plus importante dans le groupe des doses faibles (12 essais ; RR = 1,23 [IC95 : 1,08-1,40]), mais aucune différence na été observée concernant le mode d'accouchement, la coloration méconiale du liquide amniotique ou les effets indésirables chez la mère. Le nombre de cas d'hyperstimulation utérine, associée ou non à des variations du rythme cardiaque fœtal, était plus faible.

Misoprostol par voie orale contre misoprostol par voie vaginale :

Dans sept essais, le misoprostol par voie orale a semblé moins efficace que le misoprostol par voie vaginale. Le nombre de femmes n'ayant pas accouché par voie vaginale dans les 24 heures suivant la randomisation était plus important dans le groupe ayant reçu un traitement par misoprostol par voie orale (50,0 %) par rapport au groupe ayant reçu un traitement par misoprostol par voie vaginale (39,7 %) (RR = 1,27 [IC95 : 1,09-1,47]).

Le taux de césariennes était de 16,7 % dans le groupe du misoprostol par voie orale contre 21,7% dans le groupe du misoprostol par voie vaginale (RR = 0,77 [IC95 : 0,61-0,97]). Aucune différence n'a été observée concernant l'hyperstimulation utérine associée à des variations du rythme cardiaque fœtal (8,5% contre 7,4 % ; RR = 1,11 [IC95 : 0,78-1,59]). Aucun cas de morbidité maternelle ou néonatale grave n'a été signalé ni en cas d'administration par voie orale ni en cas d'administration par voie vaginale.

Des analyses de sous-groupes ont été réalisées en fonction de l'état du col de l'utérus (favorable, défavorable), la parité (primipare, multipare) et l'état des membranes amniotiques (intactes ou rompues). Dans le sous-groupe de femmes présentant un col défavorable, aucune différence significative n'a été observée concernant les résultats signalés. Cependant, les femmes du groupe ayant reçu un traitement par misoprostol par voie orale (primipares, multipares, avec membranes intactes) avaient moins de chances de parvenir à accoucher par voie basse dans les 24 heures par rapport à celles du sous-groupe de l'administration de misoprostol par voie vaginale.

Dans l'analyse de sous-groupes en fonction de la dose de misoprostol, quatre essais ont comparé l'administration de 50 µg de misoprostol par voie orale à une administration par voie vaginale. Ce schéma thérapeutique par voie orale était moins efficace que l'administration par voie vaginale pour déclencher l'accouchement par voie basse dans les 24 heures.

Les analyses programmées de sous-groupes n'ont pas permis d'expliquer l'hétérogénéité statistiquement significative de résultats comme l'échec du déclenchement de l'accouchement par voie basse après 24 heures, l'hyperstimulation utérine, l'hypercinésie utérine et l'intervalle entre randomisation et accouchement, observés dans la plupart des comparaisons dans au moins trois études.

Gel contre comprimés de misoprostol par voie vaginale

Dans un essai portant sur 467 participantes, l'hyperstimulation utérine associée à des variations du rythme cardiaque fœtal était moins importante en cas d'utilisation d'une préparation sous forme de gel. Elle était toutefois associée à une augmentation de l'administration d'ocytocine et d'analgésie péridurale.

Les auteurs de l'analyse ont conclu que le misoprostol est un médicament prometteur car il est très efficace, peu onéreux et pratique pour l'induction du travail. Néanmoins, l'augmentation apparente de l'hyperstimulation utérine et les complications rares mais graves comme la rupture utérine sont sources de préoccupation. Il ne peut donc pas être recommandé pour une utilisation systématique à ce stade. La réalisation d'essais visant à établir son innocuité est nécessaire et urgente. Seuls des essais à grande échelle portant sur des échantillons de taille appropriée permettront de traiter la question des risques d’hyperstimulation utérine, de rupture utérine et de morbidité néonatale et maternelle graves.

Tous les essais de bonne qualité méthodologique ayant pu être identifiés ont été inclus dans l'analyse et analysés de façon appropriée.

Misoprostol par voie buccale contre misoprostol par voie vaginale (doses initiales de 200 µg contre 50 µg)

Une seule étude portant sur 152 femmes a été incluse. Par rapport à l'administration par voie vaginale, l'administration par voie buccale a été associée à un nombre légèrement inférieur de césariennes (18/73 contre 28/79 ; RR = 0,70 [IC95 : 0,42-1,15]), mais la différence n'était pas statistiquement significative. Aucune différence significative n'a été observée entre les deux voies d'administration sur aucun autre résultat. Les chiffres relatifs aux accouchements instrumentaux par voie basse et aux scores d'Agpar inférieurs à sept à cinq minutes étaient insuffisants pour permettre de réaliser une analyse statistique significative.

Misoprostol par voie sublinguale contre misoprostol par voie orale

Deux études ont été incluses. Lorsque le même dosage a été utilisé pour l'administration par les deux voies, l'administration par voie sublinguale a été associée à un nombre inférieur d'échecs du déclenchement de l'accouchement par voie basse dans les 24 heures (12/50 contre 19/50; RR = 0,63 [IC 95 : 0,34-1,16]), à une réduction de l'augmentation de l'ocytocine (17/50 contre 23/50; RR = 0,74 [IC95 : 0,45-1,21]) et à une diminution du nombre de césariennes (8/50 contre 15/50; RR = 0,53 [IC95 : 0,25-1,14]). Aucune de ces différences n'a toutefois atteint une signification statistique. Lorsqu'une dose plus faible a été utilisée par voie sublinguale que la dose administrée par voie orale, aucune différence n'a été observée dans les résultats entre les deux voies d'administration. De manière générale, il n'y avait pas non plus de différence significative entre les deux modes d'administration. Dans les deux sous-groupes, les données relatives à l'hyperstimulation utérine avec ou sans variations du rythme cardiaque fœtal et aux scores d'Apgar inférieurs à sept à cinq minutes étaient insuffisantes pour permettre une interprétation statistique significative.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

L'induction du travail est largement pratiquée dans le monde entier dans les cas où la poursuite de la grossesse est dangereuse pour la mère et/ou le fœtus. Au CHU d’Assiout, à Assiout, en Égypte, institution de référence, on comptait en 1998 un cas d'induction du travail par jour, soit un taux annuel d'induction de près de 6 %. Cette proportion a augmenté pour atteindre 7,8 % en 1999, 13 % avant 2003 et 18 % en 2005.

L'induction du travail n'est pas difficile lorsque le col de l'utérus est mature, mais une augmentation significative des complications est observée lorsque le col n'est pas mature. Il existe une pléthore de techniques disponibles pour l'induction du travail. Les prostaglandines restent le seul moyen le plus efficace d'obtenir la maturation cervicale et l'induction du travail lorsqu'elles sont associées à une amniotomie judicieusement pratiquée au moment opportun, apportant une bonne efficacité clinique et une satisfaction chez la patiente. Les prostaglandines sont toutefois onéreuses dans les pays en voie de développement et sensibles aux variations de température. Dans les milieux où la parité moyenne est élevée, un schéma thérapeutique d'induction uniquement à base d'ocytocine, sans prostaglandines, est potentiellement dangereux. Au CHU d’Assiout, par exemple, l'ocytocine restait la méthode la plus largement employée pour l'induction (62,9 %) en 1999, alors que la prostaglandine E2 était utilisée dans 6,5 % des cas. Dans ces milieux, il est urgent d'introduire un médicament ayant un bon rapport coût-efficacité pour optimiser les résultats de l'induction.

Par ailleurs, il serait possible d'utiliser le misoprostol pour l'induction du travail. L'essai de l'OMS concernant l'administration de 600 µg de misoprostol par voie orale au cours de la délivrance a confirmé son innocuité en matière de morbidité maternelle. Le misoprostol est stable à température ambiante et peu onéreux. Il constituerait un médicament idéal pour l'induction du travail, particulièrement dans les milieux où l'utilisation de la prostaglandine E2 est impossible ou difficile à obtenir en raison de contraintes financières et du manque d'infrastructures adaptées pour son stockage.

2.2. Applicabilité des résultats

Les résultats de ces Cochrane Reviews sont applicables aux milieux défavorisés. Les essais donneront probablement des résultats similaires indépendamment du type de milieu. Ces analyses comprennent des essais menés dans différents milieux, y compris en Égypte et de nombreux autres pays en voie de développement.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Les analyses suggèrent que l'introduction du misoprostol pour l'induction du travail devrait être précédée par des essais cliniques de bonne qualité méthodologique pour évaluer avec précision la dose et les horaires d'administration appropriés. Les essais inclus dans ces analyses portent sur des doses et des horaires différents. Les concentrations plasmatiques maximales en acide misoprostolique, le métabolite actif du misoprostol, sont réduites en présence d'aliments et cela pourrait interférer sur les effets du misoprostol par voie orale (4).

Le misoprostol est peu onéreux ; il s'agirait donc d'une intervention à faible coût dans les milieux hospitaliers. Afin de mettre en œuvre cette intervention au niveau hospitalier, le médicament devrait tout d'abord être homologué pour une utilisation obstétricale. Le comité OMS d'experts sur la sélection et l'utilisation des médicaments essentiels a récemment ajouté les comprimés de 25 µg de misoprostol à sa liste. On espère que cela incitera les pays à faire figurer sur leur propre liste nationale des médicaments essentiels le misoprostol à faible dose pour l'induction du travail.

3. RECHERCHE

Les analyses suggèrent la nécessité d'essais cliniques randomisés, conçus de façon appropriée pour répondre à la question de la dose et des horaires optimaux garantissant efficacité et innocuité. Il est nécessaire de mener davantage de recherches afin de déterminer le schéma thérapeutique optimal du misoprostol par voie buccale ou sublinguale, son efficacité et son innocuité relatives par rapport à d'autres voie d'administration et d'autres méthodes d'induction du travail ainsi que son acceptabilité par les femmes.

Références

  • Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000941, DOI: 10.1002/14651858.CD000941.
  • Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2.
  • Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD001338; DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
  • Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid on oral absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 analogue. J Clin Pharmacol 1989;29:439-43.

Ce document doit être cité comme suit : Abdel-Aleem H. Misoprostol par voie buccale ou sublinguale pour la maturation cervicale et le déclenchement du travail. Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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