Misoprostol para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto

Al parecer, una dosis baja (25 µg) de misoprostol vaginal es efectiva para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto. Los estudios revisados no incluían un número suficiente de participantes como para excluir la posibilidad de eventos adversos poco frecuentes aunque graves, en especial la rotura uterina, que se ha informado anecdóticamente luego del uso de misoprostol en mujeres con o sin cesárea previa.

Comentario de la BSR por Abdel-Aleem H

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Este comentario abarca tres revisiones individuales sobre el misoprostol vaginal (1), el misoprostol oral (2) y el misoprostol bucal o sublingual (3); cada una de las cuales contiene 70, 13 y tres estudios respectivamente.

Misoprostol versus placebo

En cinco estudios clínicos pequeños se utilizó misoprostol vaginal y en uno, misoprostol oral. Tanto el misoprostol vaginal como el oral fueron más efectivos que el placebo para la maduración del cuello uterino y la reducción del intervalo entre la inserción del misoprostol hasta el parto. Los datos no fueron suficientes para evaluar el impacto del misoprostol en el manejo obstétrico y las complicaciones maternas y neonatales.

Misoprostol versus oxitocina

El misoprostol vaginal fue más efectivo que la oxitocina para la inducción del trabajo de parto con significancia estadística marginal (cinco estudios clínicos, riesgo relativo (RR) de fracaso de lograr un parto vaginal en 24 horas: 0.66; intervalo de confianza del 95% (IC): 0.44–1.00). Sin embargo, la hiperestimulación uterina sin cambios asociados con la frecuencia cardíaca fetal fue más frecuente con misoprostol (9 estudios clínicos, RR: 2.22, IC 95%: 1.77-2.79, respectivamente). Hubo una tendencia hacia la reducción de analgesia epidural con misoprostol (3 estudios clínicos, RR: 0.82, IC 95%: 0.67–1.00). Los resultados del estudio clínico en relación con la cesárea no fueron uniformes. No hubo diferencias entre el misoprostol vaginal y la oxitocina en cuanto a los resultados adversos perinatales o maternos.

Dos estudios clínicos de escasa magnitud compararon el misoprostol oral y la oxitocina. En los resultados previamente especificados, no se registraron diferencias significativas desde el punto de vista clínico y estadístico.

Misoprostol versus otras prostaglandinas

Misoprostol vaginal versus prostaglandinas vaginales: Se incluyeron veinticinco estudios clínicos. El misoprostol vaginal fue más efectivo que otras prostaglandinas para la inducción del trabajo de parto. En general, la estimulación con oxitocina (25 estudios clínicos, RR: 0.65, IC 95%: 0.57-0.73) y la imposibilidad de lograr un parto vaginal dentro de las 24 horas (13 estudios clínicos, RR: 0.80, IC 95%: 0.73-0.87) disminuyeron con el misoprostol vaginal. La hiperestimulación uterina, con cambios o sin ellos en la frecuencia cardiaca fetal, y el líquido amniótico teñido de meconio fueron más frecuentes con el uso de misoprostol. Los índices de cesáreas fueron variables entre los estudios clínicos, sin diferencias significativas globales entre el misoprostol vaginal y las prostaglandinas vaginales.

Los resultados fueron similares para los subgrupos de mujeres con cuello uterino desfavorable y para aquéllas con membranas intactas. Para los subgrupos de primíparas o multíparas, los tamaños muestrales eran reducidos y no se observaron diferencias en ninguno de los resultados.

Misoprostol oral versus prostaglandinas vaginales: se incluyeron sólo dos estudios. En ambos estudios clínicos, el intervalo desde la inducción al parto fue algo más breve en el grupo de prostaglandina vaginal comparado con el grupo misoprostol oral (diferencia de medias ponderada: 2.7 horas, IC 95%: 0.72-4.84). El índice agrupado de hiperestimulación con misoprostol fue de 4.3% comparado con 4.9% con prostaglandinas vaginales. Los índices de cesárea para el misoprostol oral y las prostaglandinas vaginales fueron del 18.3% y 20.3%, respectivamente. Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa. No se informaron casos de morbilidad materna grave ni hubo diferencias en la morbimortalidad neonatal con ninguno de los medicamentos.

Misoprostol versus prostaglandinas intracervicales

Misoprostol vaginal versus prostaglandina intracervical: Se incluyeron 17 estudios clínicos. La imposibilidad de lograr un parto vaginal en 24 horas (5 estudios clínicos, RR: 0.68, IC 95%: 0.59–0.78) y la estimulación con oxitocina se redujo con el misoprostol (13 estudios clínicos, RR 0.56, IC 95%: 0.51–0.61). La hiperestimulación uterina, con cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sin ellos, fue más frecuente con el misoprostol que con la prostaglandina. No se observaron patrones constantes en el caso de cesáreas y partos vaginales instrumentados.

El misoprostol aumentó la proporción de casos de líquido amniótico teñido con meconio (9 estudios, RR: 1.27, IC 95%: 1.00–1.61). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el misoprostol vaginal y la prostaglandina intracervical en cuanto a los resultados perinatales o maternos.

Misoprostol oral versus prostaglandina intracervical: en un solo estudio clínico que incluía 200 mujeres asignadas a una dosis oral única de 200 µg de misoprostol o dinoprostona intracervical (0.5 mg cada cuatro horas), el misoprostol oral tuvo mayor efectividad para lograr un parto vaginal en el lapso de 24 horas que las prostaglandinas intracervicales (76% versus 50%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Misoprostol: dosis más bajas versus dosis más altas

Los regímenes de dosis más bajas variaron de 12.5 mg cada 6 horas a 50 mg cada 6 horas en 13 estudios clínicos. Estos regímenes no evidenciaron una imposibilidad significativamente mayor para lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas. Hubo un aumento significativo del uso de oxitocina en el grupo de dosis bajas (doce estudios clínicos, RR: 1.23; IC 95%: 1.08–1.40), pero no hubo diferencias en cuanto a modalidad de parto, líquido amniótico teñido de meconio o efectos secundarios maternos. Hubo menor cantidad de casos de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sin ellos.

Misoprostol oral versus misoprostol vaginal

El misoprostol oral pareció ser menos efectivo que el misoprostol vaginal de acuerdo con los resultados de siete estudios clínicos. En el grupo misoprostol oral hubo más mujeres que no lograron el parto vaginal dentro de las primeras 24 horas después de la aleatorización (50%), en comparación con el 39.7% del grupo misoprostol vaginal (RR: 1.27; IC 95%: 1.09–1.47).

El índice de cesáreas en el grupo misoprostol oral fue de 16.7%; en comparación con el 21.7% del grupo misoprostol vaginal (RR: 0.77, IC 95%: 0.61 - 0.97). No se observó diferencia en cuanto a hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (8.5% versus 7.4%, RR: 1.11, IC 95%: 0.78 - 1.59). No se informaron casos de morbilidad neonatal y materna graves con ninguna de las vías de administración.

El análisis de subgrupo se realizó de acuerdo con el estado del cuello uterino (favorable, desfavorable), la paridad (primípara, multípara) y el estado de las membranas amnióticas (intactas, rotas). En el subgrupo con cuello uterino desfavorable, no se observaron diferencias significativas en los resultados informados. Sin embargo, las mujeres en el grupo misoprostol oral (primíparas, multíparas, con membranas intactas) tuvieron menos probabilidades de lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas en comparación con el subgrupo que recibió misoprostol vaginal.

En el análisis de subgrupos de acuerdo con la dosis de misoprostol, cuatro estudios clínicos compararon 50 µg de misoprostol oral con la administración vaginal. El régimen oral resultó menos efectivo que la administración vaginal para lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas.

El análisis de subgrupos planeado no pudo explicar la heterogeneidad estadísticamente significativa de los resultados como la imposibilidad de lograr el parto vaginal después de 24 horas, la hiperestimulación uterina, la taquisistolia uterina y el intervalo desde la aleatorización hasta el momento del parto, heterogeneidad detectada en la mayoría de las comparaciones con tres estudios como mínimo.

Gel vaginal de misoprostol versus comprimidos

En un estudio clínico que incluyó 467 participantes, se observaron menos casos de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal con la preparación en gel. Sin embargo, se incrementó el uso de oxitocina y analgesia epidural.

Los revisores concluyeron que el misoprostol parece ser un agente altamente efectivo, económico y práctico para la inducción del trabajo de parto. No obstante, el evidente incremento de la hiperestimulación uterina y las complicaciones poco frecuentes, pero graves, como por ejemplo, la rotura uterina, son motivo de preocupación. Por consiguiente, no puede recomendarse su uso de rutina por el momento. Existe una imperiosa necesidad de efectuar estudios clínicos a fin de establecer su seguridad. Los riesgos de hiperestimulación uterina, rotura uterina y morbilidad neonatal y materna graves podrán abordarse sólo mediante estudios clínicos con tamaños muestrales adecuados.

La revisión incluyó y analizó de manera apropiada todos los estudios clínicos adecuadamente controlados que pudieron identificarse.

Misoprostol bucal versus vaginal (dosis iniciales de 200 µg versus 50 µg)

Sólo se incluyó un estudio con 152 mujeres. Comparada con la vía vaginal, la vía de administración bucal se asoció con un número ligeramente menor de cesáreas (18/73 versus 28/79; riesgo relativo [RR]: 0.70, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.42–1.15), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. No hubo diferencias significativas entre las dos vías en relación con cualquier otro resultado. El número de pacientes con partos vaginales instrumentales y con puntajes de Apgar menores de siete a los cinco minutos fue demasiado escaso para realizar un análisis estadístico significativo.

Misoprostol sublingual versus misoprostol oral

Se incluyeron dos estudios. Cuando se administró la misma dosis por ambas vías, la vía sublingual se asoció con menos fracasos en lograr un parto vaginal dentro de las 24 horas (12/50 versus 19/50, RR: 0.63, IC 95%: 0.34–1.16), con una menor estimulación con oxitocina (17/50 versus 23/50, RR: 0.74, IC 95%: 0.45–1.21) y con menos cesáreas (8/50 versus 15/50, RR: 0.53, IC 95%: 0.25–1.14). Sin embargo, ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa. Cuando se usó una dosis por vía sublingual más baja que por vía oral, no hubo diferencias entre las dos vías en relación con cualquier otro resultado. En general, tampoco hubo diferencias significativas entre ambas vías. En ambos subgrupos, el número de pacientes con hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sin ellos, y con puntajes de Apgar menores de siete a los cinco minutos fue demasiado escaso para una interpretación estadística confiable.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La inducción del trabajo de parto es una práctica muy difundida en todo el mundo en aquellos casos en los que la continuación del embarazo representa un peligro tanto para la madre como para el feto. En el Hospital Universitario Assiut (Assiut University Hospital), en Assiut, Egipto, que es un centro de referencia, en 1998 hubo un caso de inducción de trabajo de parto por día, lo que se tradujo en una tasa de inducción anual de aproximadamente un 6%. Esta cifra se incrementó al 7.8% en 1999, al 13% en 2003 y al 18% en 2005.

La inducción del trabajo de parto con cuello uterino maduro no es difícil, pero las complicaciones aumentan significativamente cuando el cuello no está maduro. Existen numerosas técnicas disponibles para inducir el trabajo de parto. Las prostaglandinas siguen siendo el medio más efectivo de maduración cervical e inducción del trabajo de parto cuando se las combina con una amniotomía oportuna, ya que brindan eficacia clínica y satisfacción a la paciente. No obstante, las prostaglandinas son costosas en países en vías de desarrollo y se ven afectadas por los cambios de temperatura. En lugares con un alto promedio de paridad, un régimen de inducción que utilice solamente oxitocina, sin prostaglandinas, es potencialmente peligroso. En el Hospital Universitario Assiut, por ejemplo, la oxitocina seguía siendo el método de inducción más utilizado (62.9 %) en 1999, mientras que la prostaglandina E2 se utilizaba en el 6.5% de los casos. En estos lugares, existe una necesidad urgente de contar con un fármaco costo-efectivo que optimice los resultados de la inducción.

Por otra parte, podría ser factible el uso de misoprostol para la inducción del trabajo de parto. El estudio clínico de la OMS en el que se administraron 600 µg de misoprostol oral en el alumbramiento confirmó su seguridad desde el punto de vista de la morbilidad materna. El misoprostol es estable a temperatura ambiente y no es costoso, además, sería un agente ideal para la inducción del trabajo de parto, especialmente en aquellos lugares donde es difícil o imposible utilizar prostaglandina E2 debido a limitaciones económicas y carencia de instalaciones adecuadas para su almacenamiento.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los resultados de la Revisión Cochrane pueden aplicarse en lugares de escasos recursos. Independientemente del tipo de lugar, los estudios clínicos probablemente arrojarán resultados similares. Las revisiones incluyen estudios clínicos realizados en distintos lugares, entre los que se encuentran Egipto y varios otros países en vías de desarrollo.

2.3. Implementación de la intervención

Las revisiones sugieren que la implementación del misoprostol para la inducción del trabajo de parto debería estar precedida por estudios clínicos diseñados adecuadamente para determinar la dosis apropiada y los planes de administración. Los estudios clínicos incluidos en estas revisiones presentan diferentes dosis y planes de tratamiento. Las concentraciones plasmáticas máximas del ácido de misoprostol, el metabolito activo del misoprostol, se reducen ante la presencia de alimentos, lo que puede constituir un factor de confusión de los efectos del misoprostol oral (4).

El misoprostol es económico; por lo tanto, sería una intervención de bajo costo en ámbitos hospitalarios. Para que esta intervención se pueda implementar en el hospital, es necesario que el medicamento esté registrado para uso obstétrico. Recientemente, el Comité de Expertos de la OMS sobre Selección y Uso de Medicinas Esenciales incluyó los comprimidos de misoprostol de 25 µg en su lista, lo que permitirá que las listas nacionales de medicamentos esenciales incluyan una dosis baja de misoprostol para la inducción del trabajo de parto.

3. INVESTIGACIÓN

Las revisiones sugieren que es necesario realizar estudios clínicos aleatorizados, diseñados adecuadamente para responder los interrogantes sobre dosis y planes óptimos que garanticen la eficacia y la seguridad. Se necesita más investigación clínica para establecer el régimen de dosis óptimo para la administración por vía bucal o por vía sublingual, su efectividad y seguridad relativas en comparación con otras vías y otros métodos de inducción del trabajo de parto, y su aceptabilidad en las mujeres.

Referencias

  • Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000941, DOI: 10.1002/14651858.CD000941.
  • Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2.
  • Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD001338; DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
  • Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid on oral absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 analogue. J Clin Pharmacol 1989;29:439-43.

Este documento debería citarse como: Abdel-Aleem H. Misoprostol sublingual o en la cavidad oral para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto: Comentario de la BSR (última revisión: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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