الميزوبروستول من أجل إنضاج العنق وتحريض المخاض
يبدو أن جرعات صغيرة (25 ميكروغرام) من الميزوبروستول المهبلي فعالة من أجل إنضاج العنق وتحريض المخاض. لم تكن الدراسات المراجعة كبيرة بما يكفي لاستبعاد احتمال حدوث حوادث ضائرة نادرة ولكن جدية، بشكل خاص تمزق الرحم، الذي أشير إليه سريرياً بعد استخدام الميزوبروستول بين نساء ذات قصة أو دون قصة ولادة قيصرية سابقة.
تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Abdel-Aleem H
1. ملخص البَيِّنَة
يغطي هذا التعليق ثلاث مراجعات منفصلة حول الميزوبروستول المهبلي (1) الميزوبروستول الفموي (2) والميزوبروستول الشدقي/ تحت اللسان (3) يحتوي كل منها على 70 و 13 و3 تجارب على التوالي.
الميزوبروستول مقابل الغفل
كانت هناك خمس تجارب صغيرة على الميزوبروستول المهبلي وواحدة فقط على الميزوبروستول الفموي. كان كل من الميزوبروستول المهبلي والفموي أكثر فعالية من الغفل في إنضاج العنق وفي تقصير الفترة بين التحريض والولادة. لم تكن المعطيات كافية لتقييم أثر الميزوبروستول على التدبير التوليدي وعلى مضاعفات الأم والوليد.
الميزوبروستول مقابل الأوكسيتوسين
كان الميزوبروستول المهبلي أكثر فعالية من الأوكسيتوسين، من أجل تحريض المخاض، مع فرق هامشي إحصائياً (5 تجارب، اختطار نسبي للفشل في تحقيق ولادة مهبلية خلال 24 ساعة 0.66؛ فاصل الثقة 95% من 0.44 إلى 1.00) مع ذلك كان فرط التنبيه في الرحم دون تغيرات في نبض قلب الجنين مرتبطة بذلك، أكثر شيوعاً باستخدام الميزوبروستول (تسع تجارب، اختطار نسبي 2.22، فاصل الثقة 95% من 1.77 إلى 2.79 على التوالي). كان هناك اتجاهاً نحو انخفاض التسكين فوق الجافية باستخدام الميزوبروستول (ثلاث تجارب، اختطار نسبي 0.82؛ فاصل الثقة 95% من 0.67 إلى 1.00). لم تكن نتائج التجربة متسقة فيما يخص الولادات القيصرية. لم تكن هناك فروق بين الميزوبروستول المهبلي والأوكسيتوسين من حيث النتائج الضائرة على الأمهات أو بالفترة المحيطة بالولادة.
قيمت تجربتان صغيرتان الميزوبروستول الفموي مقابل الأوكسيتوسين. لم تكن هناك فروق يعتد بها سريرياً أو إحصائياً في النتائج المحددة سلفاً.
الميزوبروستول مقابل بروستاغلاندينات أخرى
الميزوبروستول المهبلي مقابل البروستاغلاندينات المهبلية: شُمِلَت 25 تجربة. كان الميزوبروستول المهبلي أكثر فعالية من البروستاغلاندينات الأخرى في تحريض المخاض. بشكل إجمالي، كانت زيادة الأوكسيتوسين (25 تجربة، اختطار نسبي 0.65؛ فاصل الثقة 95% من 0.57 إلى 0.73) والفشل في تحقيق ولادة مهبلية خلال 24 ساعة (13 تجربة، اختطار نسبي 0.80؛ فاصل الثقة 95% من 0.73 إلى 0.87) منخفضة باستخدام الميزوبروستول المهبلي. كان فرط تنبيه الرحم مع أو بدون تغيرات في نبض قلب الجنين، والسائل السلوي المصطبغ بالعقي، أكثر شيوعاً باستخدام الميزوبروستول. تباينت معدلات الولادات القيصرية بين التجارب، مع عدم وجود فروق يعتد بها في المجمل، بين الميزوبروستول المهبلي والبروستاغلاندينات المهبلية.
كانت النتائج متشابهة بالنسبة للفئات الفرعية من النساء ذوات أعناق رحم غير مواتية وأولئك ذوات الأغشية السالمة. بالنسبة للفئات الفرعية من النساء البكريات أو النساء متعددات الولادة، كانت الأعداد صغيرة ولم تظهر أية فروق في أي من النتائج.
الميزوبروستول الفموي مقابل البروستاغلانيات المهبلية: شُمِلَت دراستان فقط. في كلتا التجربتين، بالمقارنة مع الميزوبروستول الفموي، كان الفاصل بين التحريض والولادة أقصر إلى حدٍ ما في فئة البروستاغلاندينات المهبلية (فرق المتوسط الموزون 2.7 ساعة؛ فاصل ثقة 95% من 0.72 إلى 4.84). كان معدل فرط التنبيه المُجمَّع باستخدام الميزوبروستول الفموي 4.3% مقارنة بـ 4.9% بالبروستاغلاندينات المهبلية. كان معدل الولادة القيصرية للميزوبروستول الفموي والبروستاغلاندينات المهبلية 18.3% و 20.3% على التوالي. لم تكن أي من هذه الفروقات يعتد بها إحصائياً. لم يبلّغ عن حالات مراضة أمومية جدية باستخدام أي الدواءَين ولم تكن هناك فروق بين الدواءَين فيما يخص وفيات ومراضة الولدان.
الميزوبروستول مقابل البروستاغلاندينات داخل عنق الرحم
الميزوبروستول المهبلي مقابل البروستاغلاندين داخل عنق الرحم: شُمِلَت سبع عشرة دراسة. الفشل في تحقيق الولادة خلال 24 ساعة (خمس تجارب، اختطار نسبي 0.68؛ فاصل الثقة 95% من 0.59 إلى 0.78) وزيادة الأوكسيتوسين (13 تجربة، اختطار نسبي 0.56؛ فاصل الثقة 95% من 0.51 إلى 0.61) أقل مع استخدام الميزوبروستول. كان فرط تنبيه الرحم مع أو بدون تغيرات في نبض قلب الجنين، أكثر شيوعاً باستخدام الميزوبروستول بالمقارنة مع البروستاغلاندين. لم تكن هناك أنماط ثابتة للولادات المهبلية باستخدام الأدوات أو للولادات القيصرية.
زاد الميزوبروستول تكرار السائل السلوي المصطبغ بالعقي (تسع تجارب، اختطار نسبي 1.27، فاصل الثقة 95% من 1.00 إلى 1.61).لم تكن هناك فروق يعتد بها إحصائياً بين الميزوبروستول المهبلي والبروستاغلاندين داخل عنق الرحم، من حيث نتائج الفترة المحيطة بالولادة أو بالنسبة للأمهات.
الميزوبروستول الفموي مقابل البروستاغلاندين داخل عنق الرحم: في دراسة واحدة شملت 200 امرأة موزعة على جرعة ميزوبروستول فموية واحدة مقدارها 200 ميكروغرام أو دينوبروستون داخل عنق الرحم (0.5 مغ كل 4 ساعات)، كان الميزوبروستول الفموي أكثر فعالية في تحقيق ولادة مهبلية خلال 24 ساعة من البروستاغلاندينات داخل عنق الرحم (76% مقابل 50%)، مع العلم أن الفرق لا يعتد به إحصائياً.
الميزوبروستول - جرعات منخفضة مقابل جرعات عالية
تراوحت نظم الجرعات الصغيرة بين 12.5 ميكروغرام كل 6 ساعات و50 ميكروغرام كل 6 ساعات في 13 تجربة. لم تظهر نظم الجرعات الأصغر مرات فشل أكبر يعتد بها، في تحقيق الولادة المهبلية خلال 24 ساعة. كان استخدام الأوكسيتوسين أكثر بشكل يعتد به في فئة الجرعات المنخفضة (12 تجربة، اختطار نسبي 1.23؛ فاصل الثقة 95% من 1.08 إلى 1.40)، ولكن لم يكن هناك فرق في نموذج الولادة أو في تكرار السائل السلوي المصطبغ بالعقي أو في الآثار الجانبية بالنسبة للأمهات. كانت هناك حالات أقل من فرط تنبيه الرحم مع أو بدون تغيرات في نبض قلب الجنين.
الميزوبروستول الفموي مقابل المهبلي
بدا الميزوبروستول الفموي أقل فعالية من الميزوبروستول المهبلي في سبع تجارب. لم يحقق عدد أكبر من النساء الولادة المهبلية في فئة الميزوبروستول الفموي، خلال 24 ساعة من التعشية (50%) مقابل (39.7%) في فئة الميزوبروستول المهبلي (اختطار نسبي 1.27؛ فاصل الثقة 95% من 1.09 إلى 1.47).
كان معدل الولادات القيصرية 16.7% في فئة الميزوبروستول الفموي، مقارنة بـ 21.7% في فئة الميزوبروستول المهبلي (اختطار نسبي 0.77؛ فاصل الثقة 95%: من 0.61 إلى 0.97). لم يكن هناك فرق في فرط تنبيه الرحم مع تغيرات في نبض قلب الجنين (8.5% مقابل 7.4%، اختطار نسبي 1.11؛ فاصل الثقة 95% من 0.78 إلى 1.59). لم يُبلغ عن أية حالات مراضة ولدان أو أمهات وخيمة في أي من طريقي الإعطاء.
أجري تحليل فئة فرعية وفق حالة عنق الرحم (مُواتي، أو غير مُواتي) وعدد الولادات (بكريات، متعددات الولادة) وحالة الأغشية السلوية (سالمة أو ممزقة). لم تكن هناك في الفئة الفرعية ذات عنق الرحم غير المواتي، فروق يعتد بها في النتائج المشار إليها. مع العلم أن النساء في فئة الميزوبروستول الفموي (بكريات، متعددات الولادات مع أغشية سالمة) كان لديهن احتمال أقل لتحقيق ولادة مهبلية خلال 24 ساعة، من النساء في الفئة الفرعية التي تلقت الميزوبروستول المهبلي.
في تحليل الفئات الفرعية بحسب جرعة الميزوبروستول قارنت أربع تجارب 50 ميكروغراماً من الميزوبروستول الفموي مع الإعطاء المهبلي. كان النظام الفموي هذا أقل فعالية من الإعطاء المهبلي، في تحقيق ولادة مهبلية خلال 24 ساعة.
لم يكن بمقدور تحاليل الفئات الفرعية المخططة، تفسير التغايرية التي يعتد بها إحصائياً بالنسبة للنتائج مثل الفشل في تحقيق ولادة مهبلية بعد 24 ساعة وفرط تنبيه الرحم، وتسرع انقباض الرحم، وتعشية فاصل الولادة، التي وجدت في معظم المقارنات في ثلاث دراسات على الأقل.
ميزوبروستول هلام مهبلي مقابل أقراص
في تجربة واحدة شملت 467 مشاركة، كان فرط تنبيه الرحم مع تغيرات في نبض قلب الجنين أقل مع المستحضر الهلامي. مع العلم أنه ازداد استخدام الأوكسيتوسين والتسكين فوق الجافية.
استنتج المراجعون أن الميزوبروستول يبدو واعداً كعقار عالي الفعالية، وغير مكلف وملائم من أجل تحريض المخاض. مع ذلك إن الارتفاع الظاهر في فرط تنبيه الرحم والمضاعفات النادرة ولكن الجدية مثل تمزق الرحم، هي مصدر قلق. وبالتالي لا يمكن التوصية به للاستخدام الروتيني في هذه المرحلة. هناك حاجة ملحة لتجارب إثبات مأمونيته. فقط التجارب ذات حجم العينة المناسب، ستكون قادرة على التطرق إلى اختطار فرط تنبيه الرحم، وتمزق الرحم والمراضة الجدية بين الولدان والأمهات.
شملت المراجعة جميع التجارب ذات الشواهد المناسبة التي أمكن تحديدها وقامت بتحليلها بشكل ملائم.
الميزوبروستول الشدقي مقابل المهبلي (جرعة بدئية 200 ميكروغرامٍ مقابل 50 ميكروغراماً)
شُمِلَت دراسة واحدة فقط ضمت 152 امرأة. مقارنة بالطريق المهبلي، ترافق الطريق الشدقي مع ولادات قيصرية أقل بقليل (18/ 73 مقابل 28/ 79؛ اختطار نسبي 0.70؛ فاصل الثقة 95% من 0.42 إلى 1.15) ولكن هذا الفرق لا يعتد به إحصائياً. لم تكن هناك أية فروق يعتد بها بالنسبة لأي من النتائج الأخرى. كان عدد الولادات المهبلية باستخدام الأدوات وحرز أبغار بالدقيقة الخامسة تحت 7، قليلاً جداً من أجل أي تحليل إحصائي ذي معنى.
الميزوبروستول الفموي مقابل تحت اللسان
شُمِلَت دراستان. عندما استخدمت الجرعات ذاتها عبر الطريقين، ترافق طريق تحت اللسان بفشل أقل في تحقيق الولادة المهبلية خلال 24 ساعة (12/50 مقابل 19/ 50؛ اختطار نسبي 0.63؛ فاصل الثقة 95% من 0.34 إلى 1.16)، وبزيادة أوكسيتوسين أقل (17/ 50 مقابل 30/50؛ اختطار نسبي 0.74؛ فاصل الثقة 95% من 0.45 إلى 1.21) وعدد ولادات قيصرية أقل (8/50 مقابل 15/50؛ اختطار نسبي 0.53؛ فاصل الثقة 95% من 0.25 إلى 1.14). مع ذلك لم تصل أي من هذه الفروق إلى قيمة يعتد بها إحصائياً. عندما استخدمت جرعة أصغر تحت اللسان من الجرعة الفموية، لم تكن هناك فروق بين طريقي الإعطاء بالنسبة لأي من النتائج. بالمجمل لم تكن هناك فروق يعتد بها بين الطريقين. في كلتا الفئتين الفرعيتين، كانت الأعداد ذات فرط تنبيه الرحم مع أو بدون تغيرات في نبض قلب الجنين وحرز أبغار أقل من 7 في الدقيقة الخامسة، قليلة جداً من أجل أي تفسير إحصائي ذو معنى.
2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد
2.1. حجم المشكلة
يُجرى تحريض المخاض على نطاق واسع في كل العالم في حالاتٍ حيث يكون الاستمرار بالحمل خطيراً على كل من الأم و/ أو الجنين. أجري، في مستشفى أسيوط الجامعي، أسيوط، مصر، والذي هو منشأة إحالة، خلال عام 1998، حالة تحريض مخاض يومياً، مما يجعل المعدل السنوي للتحريض 6% تقريباً. ارتفع هذا الرقم إلى 7.8% عام 1999، و 13% عام 2003 و 18% عام 2005.
إن تحريض المخاض عندما يكون عنق الرحم ناضجاً ليس أمراً صعباً، ولكن المضاعفات ترتفع بشكل يعتد به عندما يكون عنق الرحم غير ناضج. هناك الكثير من الطرق المتوفرة لتحريض المخاض. تبقى البروستاغلاندينات الوسيلة الإفرادية الأكثر فعالية في تحقيق نضج عنق الرحم وتحريض المخاض عندما تُشرك ببضع الغشاء السلوي بتوقيت حكيم، مقدمةً فعالية سريرية جيدة ورضا المريضة. على أية حال، البروستاغلاندينات مكلفة في البلدان النامية، وحساسة لتغيرات درجات الحرارة. في الظروف ذات معدل عدد ولادات عالٍ من المحتمل أن يكون نظام التحريض الذي يستخدم الأوكسيتوسين فقط، دون بروستاغلاندينات خطيراً. في مستشفى أسيوط الجامعي، على سبيل المثال، كان الأوكسيتوسين الطريقة الأكثر شيوعاً في الاستخدام في التحريض (62.9%) عام 1999 في حين استخدم البروستاغلاندين E2 في 6.5% من الحالات. في مثل هذه الظروف هناك حاجة طارئة إلى دواء فعال بالنسبة للتكلفة لتحسين نتائج التحريض إلى الحد الأمثل.
من جهة أخرى سيكون على الأرجح من المجدي استخدام الميزوبروستول من أجل تحريض المخاض. أثبتت تجربة منظمة الصحة العالمية التي استخدمت الميزوبروستول الفموي بجرعة 600 ميكروغرام في الدور الثالث من المخاض بأنه آمن من حيث مراضة الأمهات. إن الميزوبروستول مستقر بدرجة حرارة الغرفة وهو غير مكلف وسيكون على الأرجح عقاراً مثالياً لتحريض المخاض بشكل خاص في الظروف حيث من المستحيل استخدام أو من الصعب الحصول على البروستاغلاندين E2 بسبب القيود المالية والافتقار إلى منشآت مناسبة للتخزين.
2.2. قابلية تطبيق النتائج
نتائج مراجعة كوكرين هذه قابلة للتطبيق في ظروف ضعف الموارد. بغض النظر عن نوعية الظروف ستعطي التجارب على الأرجح نتائج مشابهة. شملت المراجعة تجارب أجريت في ظروف مختلفة بما فيها مصر وبلدان نامية أخرى عديدة.
2.3. تنفيذ التدخل
تقترح المراجعات أن تطبيق الميزوبروستول من أجل تحريض المخاض ينبغي أن تسبقه تجارب سريرية مصممة جيداً للتأكد من الجرعة الملائمة ومواعيد الإعطاء. كان في الدراسات المشمولة في هذه المراجعات جرعات ومواعيد إعطاء مختلفة. تنخفض تراكيز حمض الميزوبروستول (المستقلب الفعال للميزوبروستول) المصلية القصوى، بوجود الطعام وهذا قد يشوش آثار الميزوبروستول الفموي (4).
إن الميزوبروستول منخفض التكلفة، لذلك سيمثل على الأرجح تدخلاً منخفض التكلفة في ظروف المستشفى. ومن أجل تنفيذ هذا التدخل على مستوى المستشفى، ينبغي أولاً أن يسجل الدواء للاستخدام التوليدي. قامت مؤخراً لجنة خبراء من منظمة الصحة العالمية حول انتقاء واستخدام الأدوية الأساسية، بإدراج أقراص الميزوبروستول 25 ميكروغرام في لائحتها. يؤمل أن يُمكِّن هذا الإدراج من إدراج الجرعات المنخفضة من الميزوبروستول في لائحة الأدوية الوطنية الأساسية من أجل الاستخدام في تحريض المخاض.
3. البحث
تقترح البحوث بأن هناك حاجة لتجارب سريرية معشاة ومصممة بشكل ملائم للإجابة على سؤال الجرعة ومواعيد الإعطاء الأمثل، لضمان الكفاءة والمأمونية. هناك حاجة لمزيد من البحث السريري للتوصل إلى نظام الجرعات الأمثل للطريقتين الشدقي وتحت اللسان وفعاليتهما وأمانهما النسبي بالمقارنة مع طرق الإعطاء الأخرى، والطرق الأخرى في تحريض المخاض وكذلك مقبوليتهما بالنسبة للنساء.
المراجع
- Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000941, DOI: 10.1002/14651858.CD000941.
- Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2.
- Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD001338; DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
- Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid on oral absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 analogue. J Clin Pharmacol 1989;29:439-43.
يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Abdel-Aleem H. الميزوبروستول من أجل إنضاج العنق وتحريض المخاض: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 15 كانون الأول / ديسمبر 2006). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.