米索前列醇引产终止胎儿异常或宫内死亡的中晚期妊娠

在终止有胎儿异常或宫内胎儿死亡的中期或晚期妊娠方面,阴道米索前列醇比口服米索前列醇更有效。 阴道米索前列醇还与传统使用的较昂贵的前列腺素,如PGF2α和吉美前列素同样有效,但那些前列腺素比米索前列醇难于储存,且副作用较多。

RHL评论 由 Mathews JE 撰写

1. 前言

终止胎儿死亡或致命的异常妊娠对任何地区的医疗保健专业人员都是一项挑战。 除在理论上担心宫内死亡胎儿引起弥散性血管内凝血外(1),对许多妇女来说从心理学与社会的角度都无法接受这种妊娠的继续,孕妇及照护人员都渴望见到妊娠终止,最好以不切开子宫的方式终止妊娠。

米索前列醇(PGE1)是一种抗胃溃疡药物,在世界上许多国家并不注册批准用于终止妊娠。 具有讽刺意味的是,由于米索前列醇到处都能得到和易于使用,导致了终止妊娠的一场革命。 米索前列醇有在室温下稳定的特点,使其具有应用于资源贫乏地区的价值。 然而,人们对其用于妊娠的担忧之一是对子宫的过度刺激,在极端情况下,造成子宫破裂。 在引产终止胎儿异常或宫内胎儿死亡妇女的中或晚期妊娠时,即便导致子宫-胎盘机能不全的过度刺激尚不是主要的关注问题的话,那么主要担忧的就是子宫破裂可能性问题了。 因此,该评价(2)旨在通过与其它方法的比较,确定米索前列醇引产终止胎儿异常或宫内胎儿死亡的妇女中期和晚期妊娠的好处与不良反应。

2.   评价方法

评价的作者对所有相关随机对照试验进行了全面检索,并全面评估纳入研究的偏倚风险。 这些研究主要关注的结局是24小时内未能成功地阴道分娩以及从引产到分娩的时间间隔。 次要结局包括失血、镇痛、严重孕产妇疾病(包括子宫破裂)和副反应,如恶心、呕吐、腹泻和发热。

纳入试验的总体质量从“良好”到“较好”不等。 评价作者对合并数据(试验对象与方法判断为足够相似情况下)使用固定效应逆方差Meta分析法。 当评价作者怀疑研究间有异质性时,使用随机效应Meta分析法。 作者未进行敏感性分析。 即便方案中计划进行亚组分析,但由于大多数研究没有引产的指证或孕龄,作者未能执行。 而且,多数研究未报告按进行引产的孕期分类(中期、晚期)的结局。 无法对产次的影响及子宫疤痕的存在进行评估,因为那些患者常被排除在试验之外。

3. 评价的结果

该评价纳入了38项研究含3490名妇女,但每项干预的样本量还是太小,样本量从阴道米索前列醇与口服米索前列醇比较试验的855名妇女,到对复方米索前列醇和速效剂量阴道米索前列醇与扩宫颈和刮宫进行比较的只有18名干预妇女。

主要干预以及突出的比较结果如下:

1. 阴道米索前列醇与口服米索前列醇之比较

与口服米索前列醇用药妇女相比,阴道米索前列醇用药的妇女在24小时内达到阴道分娩的可能性较大[相对风险 (RR) 0.37;可信区间 (CI) 0.15–0.87],且引产到分娩的平均时间间隔较短[平均差 (MD);−5.54 小时;95% CI (−8.92 至 −2.16)]。 其它结局,如需用镇痛剂和包括恶心、呕吐、腹泻和发热在内的副作用无差异。

2. 阴道米索前列醇与其它前列腺素(PGE2、PGF2α 和吉美前列素)之比较

各组间在24小时内未达到阴道分娩和引产到分娩的时间间隔相类似。 然而,与接受PGE2的妇女相比,阴道米索前列醇用药的妇女有恶心[RR 0.59(0.35–0.99)] 和腹泻[RR 0.2(0.06–0.67)] 的可能性较小,与接受PGF2α的妇女相比,需要手术清宫的可能性较小[RR 0.63(0.41–0.98)]。

3. 阴道米索前列醇与舌下米索前列醇之比较

含202名妇女的两项研究可用以进行此项比较。 与阴道米索前列醇组相比,舌下米索前列醇用药在24小时内达到阴道分娩的可能性较大 (24小时内未达到阴道分娩,RR 0.24;95% CI 0.08 – 0.74) 并且从引产到分娩间隔时间较短(MD −4.81 小时;95% CI −8.26 至 −1.37)。 其它结局如需镇痛和副作用无差异。

4. 每6小时一次阴道米索前列醇与每12小时一次阴道米索前列醇之比较

三项研究(416名妇女)显示这两组间在主要结局上无统计学显著性差异。 然而,每隔6小时用药一次使呕吐与发热风险增加。

5. 低剂量米索前列醇(24小时<800 微克)与中等剂量米索前列醇(24小时 800 微克–2400 微克)之比较

一个含150名妇女的单项研究评估此项比较。 米索前列醇的低累积剂量使24小时内未能成功达到阴道分娩妇女的可能性增加(RR 1.85;95% CI 1.13–3.03),但需手术清宫风险也降低(RR 0.57;CI 0.33–0.98)。 在副作用方面,这两种剂量方案类似。

6. 阴道米索前列醇复合应用口服和速效剂量与单独阴道米索前列醇之比较

一项小型研究(43名妇女)显示,与应用米索前列醇口服和速效阴道剂量复合应用的妇女相比,单独阴道米索前列醇用药妇女的平均引产到分娩间隔时间较长(MD 5.20;95% CI 3.42–6.98)。 各组间在其它结局与副作用(恶心、呕吐、腹泻)上无统计学意义差异。

4. 讨论

该评价显示,在终止死胎或异常胎儿的中或晚期妊娠上,阴道米索前列醇比口服米索前列醇有效,与传统使用且较昂贵的前列腺素,如PGE2, PGF2α 和吉美前列素相比同样有效,而所有这些前列腺素都比米索前列醇难储存,且副作用较多。

4.1 结果的适用性

尽管该系统评价纳入了所有质量可靠的相关随机对照试验,但还是无法解决有关米索前列醇的最重要的担心,即妊娠中期和后期引产时子宫破裂的问题。 这或者因为所有纳入研究的样本量太小或因为纳入试验未很好地报告这些结局。 除样本量问题外,该评价纳入研究中仅有少数研究(38项中的4-6项)含妊娠晚期妇女,而妊娠晚期是被认为子宫破裂发生率更高的时期。 因此,在应用该评价结果于妊娠晚期时应该谨慎。 如前所述,由于无法进行亚组分析,也由于样本量较小,该结果可能与有子宫疤痕妇女的无论在何期终止妊娠的结果不同。

4.2 干预的实施

在大多数发展中国家,米索前列醇不仅容易得到而且价格低廉。 该评价的结果应支持米索前列醇用于希望从引产到分娩的时间间隔较短的处在悲伤中的患者。 然而,由于关于最重要结局(因子宫破裂引起的严重孕产妇并发症)的信息非常少,米索前列醇只应该在能够处理严重并发症,如子宫破裂的中心使用。 仅到足月时才被诊断为死产或致死异常的活胎屡见不鲜。 该评论的使用者还应参考系统评价“米索前列醇引产: 系统评价”(3)。

4.3 研究意义

有必要通过大型多中心研究解决有关米索前列醇用于终止子宫有疤痕与无疤痕妇女中期和晚期妊娠的安全性问题。 这一研究应确保招收足够人数的妊娠晚期妇女,以改善其结果对该类妇女的适用性问题。 需要对阴道米索前列醇的最佳剂量、用药间隔以及与引产时孕龄的关系进行研究。 还需要通过大型研究对阴道米索前列醇与舌下米索前列醇进行比较,以评估它们的相对效果和确定最佳剂量与给药间隔。 也需要有关复合应用口服与阴道米索前列醇的效果的更多信息。

资助来源: 印度Vellore,基督教医学院和医院。

致谢。感谢John Victor Peter博士帮助我理解该评价的统计学分析。

参考文献

  • Weiner CP. Fetal Death. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. Eds. High risk pregnancy management options. Second Edition. London: WB Sanders, 1999.
  • Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 4. Art. No.: CD004901; DOI: 10.1002/14651858.CD004901.pub2
  • Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM, Alfirevic SZ. Misoprostol for induction of labour: a systematic review. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106:798-803.
  • Caliskan E, Bodur H, Ozeren S, Coracki A, Ozkan S, Yucesoy I. Misoprostol 50 mg sublingually versus vaginally for labor induction at term. Gynecologic and Obstetric Investigation 2005;59:155-161
  • Elhassan EM, Abubaker MS, Adam I. Sublingual compared with oral and vaginal misoprostol for termination of pregnancy with second-trimester fetal demise. International Journal of Gynecology and Obstetric 2008;100:82-83.

本文的引用应为: Mathews JE. 米索前列醇引产终止胎儿异常或宫内死亡的中晚期妊娠: RHL评论(最新修订: 2010年10月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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