Мизопростол для индуцирования родов с целью прерывания беременности во втором или третьем триместре у женщин с аномалией развития плода или после внутриутробной гибели плода

Для прерывания беременности во втором или третьем триместре, в связи с дефектом развития плода или внутриутробной смертью плода, мизопростол во влагалище более эффективен, чем примененный перорально. Он так же эффективен, как традиционно применяемые и более дорогие простагландины, например, PGF2α и гемепрост, которые труднее хранить, чем мизопростол. Кроме того, они вызывают больше побочных эффектов.

Комментарий БРЗ. Автор: Mathews JE

1. ВВЕДЕНИЕ

Прерывание беременности, связанное со гибелью плода или с несовместимым с жизнью пороком развития плода является чрезвычайно трудной задачей для медицинских работников во всех странах. Кроме теоретической обоспокоенности по поводу того, что мертвый плод в утробе вызывает диссеминированное внутрисосудистое свертывание (1), продолжение такой беременности для многих женщин не приемлемо ни с психологической, ни с социальной точки зрения. Поэтому и женщина, и ведущий ее врач хотят как можно скорее увидеть завершение такой беременности, желательно без разреза матки.

Мизопростол (PGE1) является препаратом для лечения язвы желудка и во многих странах мира не зарегистрирован для прерывания беременности. По иронии судьбы, именно он произвел революцию в прерывании беременности из-за своей широкой доступности и простоты применения. Его свойство оставаться стабильным при комнатной температуре делает его ценным препаратом для стран с ограниченными ресурсами. Однако, при его применении у беременных вызывает обеспокоенность гиперстимуляция матки и, в экстремальных случаях -- разрыв матки. Несмотря на то,что гиперстимуляция, ведущая к маточно-плацентарной недостаточности, и не является главной проблемой при индуцировании родов для прерывания беременности во втором или третьем триместре у женщин с пороком развития плода или внутриутробной гибелью плода, возможность разрыва матки вызывает наибольшую обеспокоенность при его применении. Поэтому в данном обзоре (2) сравнивают преимущества и нежелательные эффекты применения мизопростола по сравнению с другими методами индуцирования родов для прерывания беременности во втором и третьем триместре у беременных с пороками развития или гибелью внутриутробного плода.

2. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЗОРА

Авторы обзора провели масштабный поиск всех рандомизиованных контролированных испытаний и полную оценку риска систематической ошибки во включенных исследованиях. В этих исследованиях первичным интересующим авторов исходом была возможность проведения родов через естественные родовые пути в течение не более 24 часов и время, прошедшее между индукцией и родоразрешением. Вторичными исходами были: кровопотеря, обезболивание. серьезные осложнения со стороны матери (в том числе разрыв матки) и такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, диарея и пирексия.

В целом качество включенных исследований варьировало от "хорошего" до "удовлетворительного". Авторы обзора провели мета анализ с обратной вариативностью фиксированного уровня факторов для объединения данных, в которых участников исследования и методы считали достаточно схожими. В тех случаях, когда авторы обзора подозревали неоднородность, они использовали мета-анализ со случайными факторами. Анализ чувствительности не проводили. Несмотря на то, что в протоколе был запланирован анализ подгрупп, авторы не смогли его провести, поскольку в большинстве исследований не упоминалось индуцирование родов или гестационный возраст. Кроме того. во многих исследованиях не было сообщений о результатах по триместру, в котором было выполнено прерывание беременности. Эффекты числа родов и наличия рубца на матке нельзя было оценить, поскольку таких пациенток часто не включали в исследования.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА

Несмотря на то, что в обзор включили 38 исследований с участием 3490 женщин, размер выборки по каждому вмешательству был небольшим. У 855 женщин, сравнивали вагинальное и пероральное применение мизопростола, а у 18-ти сравнивали применение мизопростола перорально с нагрузочной дозой мизопростола вагинально с выскабливанием.

Главные вмешательства и основные результаты:

1. Сравнение вагинального и перорального применения мизопростола

У женщин, которым вводили мизопростол во влагалище роды через естественные родовые пути наступали быстрее, в течение 24 часов [относительный риск (ОР) 0.37; при доверительном интервале (ДИ) 0.15–0.87] и среднее время между индукцией и родами было короче [средняя разность (СР); −5.54 часов; 95% ДИ (−8.92 до −2.16) по сравнению с женщинами, получавшими мизопростол перорально. Никаких отличий по другим исходам, как то: необходимости обезболивания и по побочным эффектам, в том числе, тошноте, диарее и пирексии не было.

2. Сравнение вагинального применения мизопростола с другими простагландинами (PGE2, PGF2α и гемепрост).

Схожим в группах было недостижение вагинальных родов в течение 24 часов и промежуток времени между индукцией и родоразрешением. Однако у женщин, получивших мизопростол вагинально, реже наблюдалась тошнота [ОР 0.59 (0.35–0.99)] и диарея [ОР 0.2(0.06–0.67)] по сравнению с получавшими PGE2 и реже требовалась хирургическая эвакуация содержимого матки по сравнению с получавшими PGF2α [ОР 0.63 (0.41–0.98)].

3. Сравнение применения мизопростола вагинально и сублингвально.

Для сравнения были взяты два исследования (202 женщины). У женщин, получивших мизопростол сублингвально, вагинальгые роды чаще наступали в течение 24 часов (ОР 0.24; 95% ДИ 0.08 – 0.74) и промежуток между индукцией и родоразрешением был короче (СР −4.81 часов; 95% ДИ −8.26 до −1.37) по сравнению с группой, получавшей мизопростол вагинально. Отличий по другим исходам, например, необходимости обезболивания и побочным эффектам не было.

4. Сравнение применения мизопростола вагинально каждые шесть часов и каждые 12 часов.

В трех исследованиях (416 женщин) между этими двумя группами не было значимых отличий по первичным исходам. Однако 6-ти часовой промежуток между приемами дозы ассоциировали с повышением риска рвоты и пирексии.

5. Сравнение применения мизопростола во влагалище в низкой дозе (<800 мкг через 24 часа) и в умеренной дозой (800 мкг–2400 мкг через 24 часа).

Это сравнение было оценено в одном исследовании с участием 150 женщин. Низкую кумулятивную дозу мизопростола связывали с возрастанием шанса не достижения вагинального родоразрешения в течение 24 часов (ОР 1.85; 95% ДИ 1.13–3.03), но и снижением риска хирургической эвакуации содержимого матки (ОР 0.57; ДИ 0.33–0.98). Профиль побочных эффектов по обоим режимам дозирования был подобным.

6. Сочетание применения мизопростола перорально и нагрузочной дозы вагинально с применением мизопростола только вагинально.

В одном небольшом исследовании (43 женщины) было показано, что у женщин, получивших мизопростол только вагинально, среднее время между индукцией и родоразрешением было длиннее (СР 5.20; 95% ДИ 3.42–6.98) по сравнению с теми, кто получил комбинацию мизопростола перорально и в нагрузочной дозе вагинально. Статистически значимых отличий между группами по другим исходам и побочным эффектам (тошнота, рвота, диарея) не было.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

Данный обзор показывает, что для прерывания беременности во втором или третьем триместре в связи с гибелью или дефектами разития плода, более эффективно вагинальное, чем пероральное применение мизопростола. Он так же эффективен как традиционно используемые и более дорогие простагландины типа PGE2, PGF2α и гемепрост, которые гораздо сложенее хранить, чем мизопростол. Кроме того, они ассоциируются с большим числом побочных эффектов.

4,1 Применимость результатов

Хотя в данный систематический обзор включены все релевантные рандомизированные контролированные исследования приемлемого качества, он не дает ответа на самый сложный вопрос, сязанный с мизопростолом, а именно, разрыв матки во время индукции родов во втором и третьем триместре. Это объясняется либо маленьким размером выборок всех включенных исследований, либо тем, что в них мало сообщений о таких исходах. Кроме проблемы с размером выборки, только в нескольких исследованиях (4-6 из 38), включенных в обзор, были женщины на третьем триместре беременности. Именно на этих сроках возрастает риск разрыва матки. Следовательно, нужно очень осторожно относиться к применению находок данного обзора на третьем триместре. Как упоминалось выше, поскольку было невозможно провести анализ подгрупп, опять-таки из-за маленького размера выборок, результаты могут отличаться у женщин с рубцовыми изменениями матки, независимо от гестационного срока, в котором выполняется прерывание.

4.2 Внедрение обсуждаемого подхода

В большинстве развивающихся стран, мизопростол легко доступен и дешев. Находки данного обзора поддерживают его применение у скорбящих пациенток, которые, по всй видимости, были бы рады, если бы время между индукцией и родоразрешением было коротким. Однако, поскольку информации о наиболее важном исходе, а именно, тяжелом осложнении со стороны матери, вызванным разрывом матки, очень мало, мизопростол следует использовать только в центрах, имеющих возможность вести тяжелые материнские осложнения, например, разрыв матки. Довольно часто мертворождение или смертельные дефекты развития у живого плода диагносцируются только при доношенной беременности. Пользователи данного комментария также должны обращаться к систематическому обзору "Мизопростол для индуцирования родов": систематический обзор" (3)..

4.3 Значение для научных исследований

Необходимо провести большое мультицентровое исследование, посвященное вопросам безопасности, связанным с применением мизопростола для прерывания беременности во втором и третьем триместре для женщин с рубцами на матки или без таковых. Такое исследование должно обеспечить участие адекватного числа женщин на третьем триместер беременности для того, чтобы улучшить применимость его результатов для всех женщин из данной категории. Для применения мизопростола вагинально нужно исследовать его оптимальную дозировку, интервалы дозирования и связь с гестационным возрастом на момент индуцирования. Также необходимо провести более масштабные исследования для сравнения применения мизопростола вагинально и под язык, чтобы оценить сравнительную эффективность и определить оптимальную дозировку и интервал дозирования. Также необходимо получить больше информации о пользе сочетанного применения мизопростола перорально и во влагалище.

Поддержка предоставлена: Христианский медицинский колледж и больница, Vellore, Индия.

Благодарность: доктору John Victor Peter , который помог мне понять статистический анализ обзора.

Литература

  • Weiner CP. Fetal Death. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. Eds. High risk pregnancy management options. Second Edition. London: WB Sanders, 1999.
  • Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 4. Art. No.: CD004901; DOI: 10.1002/14651858.CD004901.pub2
  • Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM, Alfirevic SZ. Misoprostol for induction of labour: a systematic review. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106:798-803.
  • Caliskan E, Bodur H, Ozeren S, Coracki A, Ozkan S, Yucesoy I. Misoprostol 50 mg sublingually versus vaginally for labor induction at term. Gynecologic and Obstetric Investigation 2005;59:155-161
  • Elhassan EM, Abubaker MS, Adam I. Sublingual compared with oral and vaginal misoprostol for termination of pregnancy with second-trimester fetal demise. International Journal of Gynecology and Obstetric 2008;100:82-83.

Данную публикацию следует цитировать: Mathews JE Мизопростол для индуцирования родов для прерывания беременности во втором или третьем триместре у женщин с аномалией развития плода или после внутриутробной смерти плода Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 октября 2010 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе