Misoprostol dans l'induction du travail pour interrompre une grossesse au deuxième ou au troisième trimestre pour cause d'anomalie foetale ou de mort foetale in utero

L'administration de misoprostol par voie vaginale est plus efficace que l'administration de misoprostol par voie orale pour interrompre une grossesse au deuxième ou au troisième trimestre pour cause d'anomalie foetale ou de mort foetale in utero. Elle est par ailleurs aussi efficace que les prostaglandines habituellement utilisées, plus onéreuses, comme la PGF2α et le géméprost, plus difficiles à stocker que le misoprostol et associées à plus d'effets indésirables.

Commentaire de la BSG par Mathews JE

1. INTRODUCTION

L'interruption d'une grossesse pour cause de mort foetale ou d'anomalie foetale létale constitue un défi pour les professionnels de santé, quel que soit le milieu dans lequel ils exercent. Outre la préoccupation théorique que soulève la mort d'un foetus in utero du fait du risque de coagulation intravasculaire disséminée qui lui est associé (1), la poursuite de la grossesse peut ne pas être psychologiquement et socialement acceptable pour de nombreuses femmes, et la femme comme le prestataire de soins choisissent de mettre fin à cette grossesse, de préférence sans hystérotomie.

Le misoprostol (PGE1) est un médicament traitant les ulcères gastriques, non autorisé dans de nombreux pays pour une utilisation dans l'interruption de grossesse. Ironiquement, du fait de sa large disponibilité et de sa facilité d'administration, il a révolutionné l'interruption de grossesse. Sa stabilité à température ambiante favorise son utilisation dans les milieux défavorisés. Toutefois, une préoccupation inhérente à son utilisation durant la grossesse est l'hyperstimulation utérine et, dans les cas extrêmes, la rupture utérine. Si l'hyperstimulation, qui entraîne une insuffisance utéro-placentaire, ne constitue pas une préoccupation majeure durant l'induction du travail pour interrompre une grossesse au deuxième ou au troisième trimestre pour cause d'anomalie foetale ou de mort foetale in utero, le risque de rupture utérine associé à son utilisation demeure, quant à lui, très inquiétant. Par conséquent, cette analyse documentaire (2) cherchait principalement à comparer les effets bénéfiques et les effets indésirables de l'utilisation du misoprostol à ceux d'autres méthodes dans l'induction du travail pour interrompre une grossesse au deuxième ou au troisième trimestre pour cause d'anomalie foetale ou de mort foetale intrautérine.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Les auteurs de l'analyse ont effectué une recherche exhaustive de tous les essais comparatifs randomisés pertinents et ont réalisé une évaluation complète du risque de biais dans les études incluses. Les principaux résultats d'intérêt dans ces études étaient l'accouchement par voie basse non survenu dans les 24 heures et l'intervalle de temps entre l'induction et l'accouchement. Les résultats secondaires incluaient la perte sanguine, l'analgésie, la morbidité maternelle sévère (y compris la rupture utérine) et les effets indésirables comme les nausées, les vomissements, la diarrhée et la pyrexie.

Dans l'ensemble, la qualité des essais inclus allait de «bonne» à «correcte». Les auteurs de l'analyse documentaire ont réalisé une méta-analyse selon la méthode de variance inverse à effets fixes pour combiner les données lorsque les participantes et les méthodes étaient jugés suffisamment similaires. Lorsqu'il y avait hétérogénéité entre les études, une méta-analyse a été réalisée au moyen d'un modèle à effets randomisés. Les auteurs n'ont mené aucune analyse de sensibilité. Bien qu'une analyse de sous-groupes était prévue dans le protocole, les auteurs n'ont pas été en mesure de la réaliser étant donné que la plupart des études ne signalaient pas l'indication pour l'induction du travail ou l'âge gestationnel. En outre, la plupart des études n'indiquaient pas les résultats en fonction du trimestre auquel la grossesse avait été interrompue. Les effets de la parité et de la présence d'une cicatrice utérine n'ont pas pu être évalués étant donné que ces patientes étaient souvent exclues des essais.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Bien que l'analyse documentaire incluait 38 études portant sur 3490 femmes, l'échantillon pour chaque intervention était de petite taille, allant de 855 femmes dans l'essai comparant l'administration de misoprostol par voie vaginale à l'administration de misoprostol par voie orale à 18 femmes pour l'intervention comparant l'administration orale de misoprostol associée à l'administration d'une dose d'attaque de misoprostol par voie vaginale à la dilatation-curetage.

Les principales interventions et les principaux résultats des comparaisons peuvent être résumés comme suit:

1. Misoprostol par voie vaginale comparé au misoprostol par voie orale

L'accouchement par voie vaginale dans les 24 heures avait plus de chance de se produire (risque relatif (RR) = 0,37 [intervalle de confiance (IC): 0,15-0,87]) et l'intervalle moyen de temps entre l'induction et l'accouchement était plus court (différence moyenne (DM) = -5,54 heures [IC95: de -8,92 à -2,16]) dans le groupe des femmes ayant reçu du misoprostol par voie vaginale que dans celui des femmes ayant reçu du misoprostol par voie orale. Aucune différence n'a été observée en ce qui concerne les autres résultats, comme la nécessité d'analgésie et les effets indésirables tels que les nausées, les vomissements, la diarrhée et la pyrexie.

2. Misoprostol par voie vaginale comparé aux autres prostaglandines (PGE2, PGF2α et géméprost)

Des similitudes ont été relevées entre les groupes en ce qui concerne l'accouchement par voie basse non survenu dans les 24 heures et l'intervalle de temps entre l'induction et l'accouchement. Toutefois, les femmes ayant reçu du misoprostol par voie vaginale étaient moins susceptibles d'avoir des nausées (RR = 0,59 [0,35-0,99]) et une diarrhée (RR = 0,2 [0,06-0,67]) que celles ayant reçu de la PGE2, et moins susceptibles de nécessiter une évacuation utérine chirurgicale que celles ayant reçu de la PGF2α (RR = 0,63 [0,41-0,98]).

3. Misoprostol par voie vaginale comparé au misoprostol par voie sublinguale

Deux études portant sur 202 femmes étaient disponibles pour cette comparaison. L'accouchement par voie vaginale dans les 24 heures avait plus de chance de se produire (accouchement par voie basse non survenu dans les 24 heures, RR = 0,24 [IC95: 0,08-0,74) et l'intervalle moyen de temps entre l'induction et l'accouchement était plus court (DM = -4,81 heures [IC95: de -8,26 à -1,37]) dans le groupe des femmes ayant reçu du misoprostol par voie sublinguale que dans celui des femmes ayant reçu du misoprostol par voie vaginale. Aucune différence n'a été relevée en ce qui concerne les autres résultats, comme la nécessité d'analgésie et les effets indésirables.

4. Misoprostol par voie vaginale à 6 heures d'intervalle comparé au misoprostol par voie vaginale à 12 heures d'intervalle

Trois études (416 femmes) montraient qu'il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les principaux résultats. Toutefois, l'intervalle de six heures entre les doses était associé à une augmentation du risque de vomissements et de pyrexie.

5. Faible dose de misoprostol par voie vaginale (<800 µg en 24 heures) comparée à une dose modérée (de 800 µg à 2400 µg en 24 heures)

Cette comparaison était évaluée dans une seule étude portant sur 150 femmes. La faible dose cumulative de misoprostol était associée à une augmentation du risque que l'accouchement par voie basse ne se produise pas dans les 24 heures (RR =  1,85 [IC95: 1,13-3,03]) mais à une diminution du risque de nécessiter une évacuation utérine chirurgicale (RR = 0,57 [IC95: 0,33-0,98]). Les deux schémas thérapeutiques présentaient un profil d'effets indésirables similaire.

6. Misoprostol par voie orale associé à une dose d'attaque par voie vaginale comparé au misoprostol par voie vaginale uniquement

Une petite étude (43 femmes) a montré que l'intervalle moyen de temps entre l'induction et l'accouchement était plus long chez les femmes ayant reçu du misoprostol par voie vaginale uniquement (DM = 5,20 [IC95: 3,42-6,98) que chez celles ayant reçu du misoprostol par voie orale en association avec une dose d'attaque par voie vaginale. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les groupes en ce qui concerne les autres résultats et les effets indésirables (nausées, vomissements, diarrhée).

4. DISCUSSION

Cette analyse documentaire montre que, pour l'interruption de grossesse au deuxième ou au troisième trimestre pour cause d'anomalie ou de mort foetale, l'administration de misoprostol par voie vaginale est plus efficace que son administration par voie orale et aussi efficace que les prostaglandines habituellement utilisées, plus onéreuses, comme la PGE2, la PGF2α et le géméprost, plus difficiles à stocker que le misoprostol et associées à plus d'effets indésirables.

4.1 Applicabilité des résultats

Bien que cette analyse documentaire systématique ait inclus tous les essais comparatifs randomisés pertinents de qualité correcte, elle n'a pas été en mesure d'aborder la question la plus importante en ce qui concerne le misoprostol, à savoir la rupture utérine durant l'induction du travail au deuxième et au troisième trimestre. Cela peut être dû; à la petite taille des échantillons dans toutes les études incluses ou au manque d'informations concernant ces résultats dans les essais inclus. Outre la petite taille des échantillons, seules quelques études (4 à 6 sur 38) incluses dans l'analyse documentaire portaient sur des femmes dans leur troisième trimestre de grossesse, période à laquelle le risque de rupture utérine semble plus élevé. Par conséquent, la prudence est de mise lors de l'application des résultats de cette analyse au troisième trimestre. Comme nous l'avons déjà mentionné, les analyses de sous-groupes étant impossibles à réaliser et en raison, une fois encore, de la petite taille des échantillons, les résultats peuvent ne pas être similaires chez les femmes présentant une cicatrice utérine quel que soit le stade de grossesse auquel l'interruption a lieu.

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

Dans la plupart des pays en voie de développement, le misoprostol est facilement disponible et peu onéreux. Les résultats de cette analyse pourraient permettre d'encourager son utilisation chez les patientes affligées et espérant que l'intervalle de temps entre l'induction et l'accouchement soit court. Toutefois, étant donné que nous ne disposons que de très peu d'informations sur le résultat le plus important, la morbidité maternelle sévère due à la rupture utérine, le misoprostol ne devrait être utilisé que dans des centres en mesure de prendre en charge les complications maternelles sévères, comme la rupture utérine. Il n'est pas rare que des morts foetales ou des anomalies foetales mortelles soient diagnostiquées seulement à terme. Les utilisateurs de ce commentaire devraient également consulter l'analyse documentaire systématique intitulée «Misoprostol for induction of labour: a systematic review.»(3).

4.3 Implications pour la recherche

Il convient de mener une vaste étude multicentrique afin d'aborder les questions de l'innocuité associées à l'utilisation du misoprostol pour l'interruption de grossesse au deuxième ou au troisième trimestre chez les femmes présentant ou non une cicatrice utérine. Cette étude devrait garantir le recrutement d'un nombre approprié de femmes dans leur troisième trimestre de grossesse afin d'améliorer l'applicabilité de ses résultats aux femmes de cette catégorie. De plus amples recherches sont nécessaires pour déterminer le dosage, l'intervalle entre les doses et le rapport entre l'âge gestationnel et l'induction optimaux en cas d'administration de misoprostol par voie vaginale. De plus amples études sont également nécessaires pour comparer l'administration de misoprostol par voie vaginale à l'administration de misoprostol par voie sublinguale en vue de comparer leur efficacité et de déterminer le dosage et l'intervalle entre les doses optimaux. Des informations supplémentaires sur les effets bénéfiques de l'administration de misoprostol par voie orale associée à l'administration de misoprostol par voie vaginale sont également nécessaires.

Sources de soutien: Hôpital et faculté catholique de médecine (Christian Medical College & Hospital), Vellore, Inde.

Remerciements. Merci au Dr. John Victor Peter, qui m'a aidée à comprendre les analyses statistiques de l'analyse documentaire.

Références

  • Weiner CP. Fetal Death. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. Eds. High risk pregnancy management options. Second Edition. London: WB Sanders, 1999.
  • Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 4. Art. No.: CD004901; DOI: 10.1002/14651858.CD004901.pub2
  • Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM, Alfirevic SZ. Misoprostol for induction of labour: a systematic review. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106:798-803.
  • Caliskan E, Bodur H, Ozeren S, Coracki A, Ozkan S, Yucesoy I. Misoprostol 50 mg sublingually versus vaginally for labor induction at term. Gynecologic and Obstetric Investigation 2005;59:155-161
  • Elhassan EM, Abubaker MS, Adam I. Sublingual compared with oral and vaginal misoprostol for termination of pregnancy with second-trimester fetal demise. International Journal of Gynecology and Obstetric 2008;100:82-83.

Ce document doit être cité comme suit: Mathews JE. Misoprostol dans l'induction du travail pour interrompre une grossesse au deuxième ou au troisième trimestre pour cause d'anomalie foetale ou de mort foetale in utero: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er octobre 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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