Misoprostol pour la maturation cervicale et l'induction du travail

En matière d'induction du travail, le misoprostol par voie vaginale (25 µg toutes les quatre heures) est aussi efficace que l'ocytocine et la prostaglandine E2. Le misoprostol à faible dose (20-25 µg toutes les deux à quatre heures) pourrait constituer une solution alternative sans risque mais les données disponibles ne sont pas suffisantes pour fournir des directives fiables. L'administration de doses supérieures à 25 µg toutes les quatre heures est associée à une hyperstimulation utérine, avec ou sans variations du rythme cardiaque foetal, et pourrait être dangereuse.

Commentaire de la BSG par Abdel-Aleem H

1. Introduction

L'induction du travail est largement pratiquée dans le monde entier dans les cas où la poursuite de la grossesse est dangereuse pour la mère et/ou le foetus. En 2004 et 2005, au Royaume-Uni, un accouchement sur cinq était déclenché (1). Au CHU d'Assiout, à Assiout, en Égypte, institution de référence, la fréquence de l'induction du travail augmente régulièrement. En 2005, le travail était déclenché dans 18% de tous les accouchements réalisés dans cet hôpital.

L'induction du travail n'est pas difficile lorsque le col de l'utérus est mature, mais une augmentation significative des complications est observée lorsqu'il ne l'est pas. Il existe une pléthore de techniques disponibles pour l'induction du travail. Les prostaglandines restent toutefois le seul moyen le plus efficace d'obtenir la maturation cervicale et d'induire le travail lorsqu'elles sont associées à une amniotomie judicieusement pratiquée au moment opportun, apportant une bonne efficacité clinique et une satisfaction chez la patiente. La prostaglandine E2 est autorisée pour l'induction du travail dans de nombreux pays. Toutefois, dans les pays en voie de développement, elle est onéreuse. En outre, elle doit être conservée au réfrigérateur en raison de sa sensibilité aux variations de températures. Dans les milieux où la parité moyenne est élevée, un schéma thérapeutique d'induction uniquement à base d'ocytocine, sans prostaglandine E2, est potentiellement dangereux. Au CHU d'Assiout, par exemple, l'ocytocine restait la méthode la plus largement employée pour l'induction (62,9 %) en 1999, alors que la prostaglandine E2 était utilisée dans seulement 6,5% des cas. Dans ces milieux, il est urgent de disposer d'un médicament abordable pour optimiser les résultats de l'induction.

Le misoprostol (analogue de la prostaglandine E1) a plusieurs avantages potentiels: il est stable à température ambiante, est relativement bon marché et peut être administré par plusieurs voies (orale, vaginale, sublinguale, buccale). Ces propriétés en font un médicament idéal pour l'induction du travail, particulièrement dans les milieux où l'utilisation de la prostaglandine E2 est impossible en raison du manque de disponibilité et d'infrastructures adaptées pour son stockage, d'une part et de contraintes financières, d'autre part.

L'utilisation d'un utérotonique puissant comme le misoprostol pouvant entraîner des effets indésirables maternels et périnatals, il est important d'analyser l'efficacité de l'administration de misoprostol et les effets indésirables associés dans la maturation cervicale et l'induction du travail. Ce commentaire évalue trois analyses documentaires Cochrane dont l'objectif était de déterminer l'efficacité et l'innocuité du misoprostol administré par voie orale (2), buccale (sublinguale) (3) ou vaginale (4) pour la maturation cervicale et l'induction du travail au cours du troisième trimestre.

2. Méthodes

Tous les essais comparatifs appropriés ayant pu être identifiés ont été inclus dans les trois analyses documentaires. Les auteurs respectifs ont analysé les données issues des essais inclus de façon appropriée. La recherche d'essais était complète, l'évaluation de la qualité des essais inclus était appropriée et les données sont clairement présentées (dans les tableaux et dans le texte). Toutefois, une seule des trois analyses, à savoir celle portant sur l'administration de misoprostol par voie orale pour l'induction du travail (4), a été récemment mise à jour.

3. Résultats

Le nombre total d'essais inclus dans les analyses documentaires sur le misoprostol par voie vaginale, buccale et orale était respectivement de 70, 3 et 56. Les résultats obtenus dans les analyses documentaires sont présentés ci-dessous en fonction des comparaisons réalisées dans les essais.

Misoprostol contre placebo

Cinq petits essais (portant sur 339 femmes) ont comparé le misoprostol par voie vaginale au placebo et sept essais (669 femmes) ont comparé le misoprostol par voie orale au placebo. Le misoprostol par voie vaginale avait un effet évident sur la maturation cervicale (deux essais; risque relatif (RR) que le col reste inchangé à 12-24 heures = 0,09 [intervalle de confiance à 95% (IC95): 0,03-0,24]) et l'échec de l'accouchement dans les 24 heures (un essai; RR = 0,36 [IC95: 0,19-0,68]). L'hyperstimulation utérine sans variation du rythme cardiaque foetal a été augmentée (quatre essais; RR = 11,66 [IC95: 2,78-49,00]).

Les femmes qui recevaient du misoprostol par voie orale étaient plus susceptibles d'accoucher par voie basse dans les 24 heures (RR: 0,16 [IC95: 0,05-0,49]), avaient moins besoin d'ocytocine (RR = 0,35 [IC95: 0,28-0,44]) et présentaient un taux de césariennes plus bas (RR = 0,61 [IC95: 0,41-0,93]).

Misoprostol contre ocytocine

Treize essais ont comparé le misoprostol par voie vaginale à l'ocytocine. Le misoprostol par voie vaginale semblait plus efficace que l'ocytocine dans l'induction du travail avec une signification statistique marginale (cinq essais, RR d'échec de déclenchement de l'accouchement par voie vaginale dans les 24 heures = 0,66 [IC95: 0,44-1,00]). L'hyperstimulation utérine sans variation du rythme cardiaque foetal était toutefois plus courante chez les femmes qui recevaient du misoprostol (neuf essais; RR = 2,22 [IC95: 1,77-2,79]). Un nombre inférieur de femmes du groupe recevant du misoprostol avaient une analgésie épidurale par rapport aux femmes du groupe recevant de l'ocytocine (trois essais; RR = 0,82 [IC95: 0,67-1,00]), bien que la signification statistique de ce résultat n'était que marginale. Les résultats des essais en matière de césarienne n'étaient pas cohérents. Aucune différence n'a été observée concernant les résultats indésirables périnatals ou maternels entre le misoprostol par voie vaginale et l'ocytocine.

Huit essais (1026 participantes) ont comparé le misoprostol par voie orale (dose comprise entre 20 et 100 µg) à l'ocytocine par voie intraveineuse. La seule différence était une augmentation de la coloration méconiale du liquide amniotique avec le misoprostol par voie orale (RR = 1,72 [IC95: 1,08-2,74]).

Misoprostol contre autres prostaglandines

Misoprostol par voie vaginale contre prostaglandines par voie vaginale: Dans l'ensemble, une réduction de la consommation augmentée d'ocytocine (25 essais; RR = 0,65 [IC95: 0,57-0,73]) et de l'échec du déclenchement de l'accouchement par voie basse dans les 24 heures (13 essais; RR = 0,80 [IC95: 0,73-0,87]) a été observée en cas d'administration de misoprostol par voie vaginale. L'hyperstimulation utérine (associée ou non à des variations du rythme cardiaque foetal) et la coloration méconiale du liquide amniotique étaient plus fréquentes avec le misoprostol. Les taux de césariennes variaient entre les essais.

Misoprostol par voie orale contre prostaglandines par voie vaginale: Dans dix essais comparant le misoprostol par voie orale à la dinoprostone par voie vaginale (3368 participantes), les femmes qui avaient reçu du misoprostol par voie orale étaient moins susceptibles d'accoucher par césarienne (RR = 0,87 [IC95: 0,77-0,98]). Un nombre inférieur de femmes du groupe qui recevait du misoprostol par voie orale accouchaient dans les 24 heures par rapport aux femmes qui recevaient de la dinoprostone par voie vaginale. Aucune autre différence significative n'a été observée.

Misoprostol par voie vaginale contre prostaglandines par voie intracervicale: 17 études au total ont été incluses dans l'analyse pour cette comparaison. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée concernant les résultats indésirables périnatals ou maternels entre le misoprostol par voie vaginale et les prostaglandines par voie intracervicale. Une réduction de l'échec du déclenchement de l'accouchement dans les 24 heures (cinq essais; RR = 0,68 [IC95: 0,59-0,78]) et de la consommation augmentée d'ocytocine (13 essais; RR = 0,56 [IC95: 0,51-0,61]) a été associée au misoprostol. L'hyperstimulation utérine, associée ou non à des variations du rythme cardiaque foetal, était plus fréquente avec le misoprostol qu'avec les prostaglandines par voie intracervicale. Le misoprostol a été associé à un risque accru de coloration méconiale du liquide amniotique (neuf essais, RR = 1,27 [IC95: 1,00-1,61]). Cette augmentation du risque était de signification statistique marginale.

Misoprostol par voie orale contre prostaglandines par voie intracervicale: Cette comparaison a été étudiée dans quatre essai portant sur 681 femmes. Toutes les femmes recrutées dans ces essais présentaient des membranes intactes et recevaient des doses de 50 µg (deux essais, 291 femmes) et de 200 µg (deux essais, 390 femmes). L'hyperstimulation utérine, avec ou sans variations du rythme cardiaque foetal, était plus fréquente chez les femmes traitées par le misoprostol (RR : 3,57 [IC95: 1,11-11,54] et RR = 17,00 [IC95: 1,00-290,42] respectivement). Par ailleurs, davantage de femmes du groupe qui recevait du misoprostol par voie orale accouchaient par voie basse dans les 24 heures (51% contre 41%). La signification statistique de cette différence était toutefois marginale (RR = 0,81 [IC95: 0,65-1,00]).

Misoprostol par voie orale contre misoprostol par voie vaginale

Vingt-six essais (5096 participantes) ont comparé le misoprostol par voie orale et par voie vaginale et aucune différence n'a été observée concernant les principaux résultats. Un nombre inférieur de nouveau-nés présentant un score d'Apgar bas a toutefois été relevé dans le groupe ayant reçu du misoprostol par voie orale (RR = 0,65 [IC95: 0,44-0,97]). L'administration de misoprostol par voie orale a été associée à une hyperstimulation utérine moindre mais, en raison de l'hétérogénéité, ces résultats sont difficiles à interpréter.

Misoprostol par voie buccale contre misoprostol par voie vaginale (doses initiales de 200 µg contre 50 µg)

Une seule étude portant sur 152 femmes a été incluse. Par rapport à l'administration par voie vaginale, l'administration par voie buccale a été associée à un nombre légèrement inférieur de césariennes (18/73 contre 28/79; RR = 0,70 [IC95: 0,42-1,15]), mais la différence n'était pas statistiquement significative. Aucune différence significative n'a été observée entre les deux voies d'administration concernant aucun autre résultat.

Misoprostol par voie sublinguale contre misoprostol par voie orale

Dans ces deux études, lorsque le même dosage était utilisé pour l'administration par les voies orale et sublinguales, cette dernière était associée à un nombre inférieur d'échecs du déclenchement de l'accouchement par voie basse dans les 24 heures (12/50 contre 19/50; RR = 0,63 [IC95: 0,34-1,16]), à une réduction de l'augmentation de l'ocytocine (17/50 contre 23/50; RR = 0,74 [IC95: 0,45-1,21]) et à une diminution du nombre de césariennes (8/50 contre 15/50; RR = 0,53 [IC95: 0,25-1,14]). Cependant, aucune de ces différences n'était statistiquement significative. Lorsqu'une dose plus faible que la dose administrée par voie orale avait été utilisée par voie sublinguale, aucune différence entre les deux voies d'administration n'avait été observée concernant les résultats.

4. Discussion

4.1 Applicabilité des résultats

Le misoprostol par voie vaginale et par voie orale sont dans les deux cas plus efficaces que le placebo en matière de maturation du col et de raccourcissement de l'intervalle de temps entre l'administration et l'accouchement. En outre, le misoprostol par voie vaginale est plus efficace que l'ocytocine dans l'induction du travail. Si le misoprostol par voie orale est aussi efficace que l'ocytocine dans l'induction du travail, il est associé à une augmentation de la coloration méconiale du liquide amniotique chez les femmes qui présentent une rupture des membranes. Le misoprostol par voie vaginale est plus efficace que les autres prostaglandines dans l'induction du travail et l'administration de misoprostol par voie orale se traduit par un nombre inférieur de césariennes par rapport à l'administration de dinoprostone par voie vaginale. Dans l'ensemble, aucune différence significative n'a été observée entre le misoprostol par voie sublinguale et le misoprostol par voie orale.

Les analyses de sous-groupes réalisées dans l'analyse documentaire systématique suggèrent que le dosage optimal de misoprostol par voie orale est de 20-25 µg toutes les deux heures. L'administration de misoprostol par voie vaginale à des doses supérieures à 25 µg toutes les quatre heures était plus efficace que les méthodes conventionnelles d'induction du travail, mais était associée à une hyperstimulation utérine plus importante. L'administration de doses plus faibles était similaire aux méthodes conventionnelles quant à l'efficacité et aux risques. À dose égale, le misoprostol par voie sublinguale semble être au moins aussi efficace que le misoprostol par voie orale.

Enfin, dans la mesure où les essais inclus dans les analyses ont été menés à la fois dans des pays développés et en voie de développement, les résultats seraient applicables à tous les milieux.

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

Le misoprostol étant un médicament relativement bon marché, son utilisation pour la maturation cervicale et l'induction du travail pourrait constituer une intervention à bas coû;t dans les milieux hospitaliers. Afin de mettre en oeuvre cette intervention au niveau hospitalier, le médicament devrait tout d'abord être autorisé pour une utilisation obstétricale. En 2007, le comité OMS d'experts sur la sélection et l'utilisation des médicaments essentiels a récemment ajouté les comprimés de 25 µg de misoprostol à sa liste. On espère que cela incitera les pays à faire figurer sur leur propre liste nationale des médicaments essentiels le misoprostol à faible dose pour l'induction du travail (5). Dans les pays où le misoprostol n'est toujours pas agréé pour l'induction du travail, de nombreux praticiens préféreront utiliser un produit homologué comme la dinoprostone.

La dose recommandée de 25 µg n'est pas disponible à grande échelle, en particulier pour une administration par voie orale, ce qui pourrait poser problème pour la mise en oeuvre de cette intervention. En Égypte, des comprimés de 25 µg de misoprostol par voie vaginale sont disponibles mais, à la connaissance du présent auteur, ce n'est pas le cas dans la plupart des autres pays en voie de développement. Pour préparer une dose orale de 20-25 µg, les cliniciens peuvent dissoudre un comprimé de 200 µg dans 200 ml d'eau. Il convient toutefois de tester l'efficacité de cette préparation avant de l'utiliser à grande échelle. En outre, la présence d'aliments dans l'estomac pourrait réduire les concentrations plasmatiques maximales en acide misoprostolique, le métabolite actif du misoprostol (6).

Les études incluses dans cette analyse n'étaient pas suffisamment vastes pour exclure le risque d'effets indésirables rares mais graves suite à l'induction du travail par misoprostol et notamment la rupture utérine qui a été signalée de façon anecdotique. Parmi les implications pour la pratique, citons l'élaboration de lignes directrices concernant la dose de misoprostol, la voie et la fréquence d'administration, la dose maximum à administrer, la façon de surveiller la réponse et le signalement des effets indésirables rares mais graves.

4.3 Implications pour la recherche

Afin de garantir l'efficacité et l'innocuité de l'intervention, des essais comparatifs randomisés conçus de façon appropriée (en double aveugle de préférence) sur la dose, la voie d'administration et le schéma thérapeutique optimaux sont nécessaires. Il conviendrait également d'évaluer l'acceptabilité des différentes voies d'administration par les femmes.

La recherche sur l'induction du travail devrait porter, entre autres, sur les questions suivantes: En quoi consiste une induction optimale? Quel est le bon équilibre entre efficacité et innocuité (y compris le délai acceptable entre l'induction et l'accouchement)? Le misoprostol peut-il être utilisé pour induire le travail en dehors du milieu hospitalier?

Enfin, il faut assurer le suivi à long terme des mères et des nouveau-nés afin de détecter les effets indésirables rares mais graves associés au misoprostol.

Sources de soutien: aucune.

Remerciements: aucun.

Références

  • NICE clinical guideline 70. Induction of labour. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; July 2008.
  • Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;Issue 1. Art. No.: CD000941; DOI: 10.1002/14651858.CD000941
  • Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2.
  • Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 2. Art. No.: CD001338. DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
  • WHO Model List of Essential Medicines:15th list, March 2007. Geneva: World Health Organization; 2007. (http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/).
  • Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid on oral absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 - analogue. Journal of Clinical Pharmacology 1989;29:439-443.

Ce document doit être cité comme suit: Abdel-Aleem H. Misoprostol pour la maturation cervicale et l'induction du travail: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1 aoû;t 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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