Misoprostol para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto

Para la inducción del trabajo de parto, el misoprostol vaginal (25 µg cada cuatro horas) es tan efectivo como la oxitocina y la prostaglandina E2. El misoprostol oral en dosis baja (20 o 25 µg cada dos o cuatro horas) puede ser una alternativa segura, pero no hay suficientes datos disponibles como para ofrecer una guía confiable. Las dosis más altas que 25 µg cada cuatro horas están asociadas con hiperestimulación uterina, con o sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal, y es posible que no sean seguras.

Comentario de la BSR por Abdel-Aleem H

1. Introducción

La inducción del trabajo de parto es una práctica muy difundida en todo el mundo en aquellos casos en los que la continuación del embarazo representa un peligro tanto para la madre como para el feto. En 2004 y 2005, se inducía uno de cada cinco partos en el Reino Unido (1). En el Hospital Universitario de Assiut, en Assiut, Egipto, que es un centro de referencia, la frecuencia de inducción de trabajo de parto aumentó en forma constante. En 2005, la tasa deinducción en este hospital fue del 18%.

Si el cuello uterino está maduro no es difícil la inducción del trabajo de parto, pero las complicaciones aumentan significativamente cuando el cuello está inmaduro. Existen numerosas técnicas para inducir el trabajo de parto. Sin embargo, las prostaglandinas siguen siendo el único medio más efectivo para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto cuando se las combina con una amniotomía oportuna, ya que brindan efectividad clínica y satisfacción a la paciente. En muchos países, la prostaglandina E2 está registrada para la inducción del trabajo de parto. No obstante, en los países en desarrollo el precio es alto y, debido a que es sensible a los cambios de temperatura, debe conservarse refrigerada. En lugares con un alto promedio de paridad, un régimen de inducción que utilice solamente oxitocina sin prostaglandina E2 es potencialmente peligroso. En el Hospital Universitario de Assiut, por ejemplo, la oxitocina seguía siendo el método de inducción más utilizado (62,9 %) en 1999; la prostaglandina E2 se utilizaba solo en el 6,5% de los casos. En estos lugares, existe una necesidad urgente de contar con un fármaco asequible que optimice los resultados de la inducción.

El misoprostol (un análogo de la prostaglandina E1) tiene varias ventajas potenciales: es estable a temperatura ambiente, el precio es relativamente bajo y puede administrarse por diversas vías (oral, vaginal, sublingual, transmucosa bucal). Estas propiedades hacen que el misoprostol sea un agente ideal para la inducción del trabajo de parto, especialmente en lugares donde el uso de la prostaglandina E2 no es posible debido a la falta de disponibilidad, las instalaciones necesarias para el almacenamiento o las limitaciones económicas.

Dado que el uso de fármacos uterotónicos potentes, como el misoprostol, puede producir efectos adversos maternos y perinatales, es importante revisar la efectividad y los efectos secundarios del uso del misoprostol en la preparación del cuello uterino y la inducción del trabajo de parto. Este comentario evalúa tres revisiones Cochrane que buscaron determinar la efectividad y la seguridad del misoprostol administrado por las vías oral (2), bucal (sublingual) (3) o vaginal (4) para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre del embarazo.

2. Métodos

Las tres revisiones incluyen todos los estudios clínicos controlados de manera adecuada que pudieron identificarse. Los autores respectivos de las revisiones analizaron los datos de los estudios incluidos en forma adecuada. La búsqueda de los estudios clínicos fue exhaustiva, la evaluación de la calidad de los estudios clínicos incluidos fue adecuada y los datos se presentaron en forma clara (tanto en tablas como en texto). Sin embargo, solo una de las tres revisiones (Misoprostol oral para la inducción del trabajo de parto [4]) se actualizó recientemente.

3. Resultados

El número de estudios clínicos incluidos en las revisiones sobre misoprostol vaginal, misoprostol bucal y misoprostol oral fue 70, tres y 56, respectivamente. Los resultados obtenidos en las revisiones se presentan a continuación para cada una de las comparaciones realizadas en los estudios clínicos.

Misoprostol versus placebo

Cinco estudios clínicos de escasa magnitud (que incluyeron 339 mujeres) compararon el misoprostol vaginal con placebo y siete estudios clínicos compararon el misoprostol oral (669 mujeres) con placebo. El misoprostol vaginal tuvo un efecto claro en la maduración cervical (dos estudios clínicos, riesgo relativo [RR] de cuello uterino sin modificaciones entre las 12 y 24 horas: 0,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,03 a 0,24) e imposibilidad de lograr el parto en un lapso de 24 horas (un estudio clínico, RR: 0,36; IC 95%: 0,19 a 0,68). Se incrementó la hiperestimulación uterina sin modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal (cuatro estudios clínicos, RR: 11,66; IC 95%: 2,78 a 49).

Las mujeres que recibieron misoprostol oral tuvieron más probabilidades de tener un parto vaginal en el lapso de las 24 horas (RR: 0,16; IC 95%: 0,05 a 0,49), necesitaron menos oxitocina (RR: 0,35; IC 95%: 0,28 a 0,44) y tuvieron una tasa de cesárea más baja (RR: 0,61; IC 95%: 0,41 a 0,93).

Misoprostol versus oxitocina

Trece estudios clínicos compararon el misoprostol vaginal con la oxitocina. El misoprostol vaginal pareció ser más efectivo que la oxitocina para la inducción del trabajo de parto, con una significación estadística marginal (cinco estudios clínicos, RR de imposibilidad de lograr un parto vaginal en un lapso de 24 horas: 0,66, IC 95%: 0,44 a 1,00). Sin embargo, la hiperestimulación uterina sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal fue más frecuente en las mujeres que recibieron misoprostol (nueve estudios clínicos, RR: 2,22, IC 95%: 1,77 a 2,79). En comparación con las mujeres en el grupo de oxitocina, fueron menos mujeres en el grupo de misoprostol recibieron analgesia peridural (tres estudios clínicos, RR: 0,82, IC 95%: 0,67 a 1,00), aunque este resultado tuvo una significación estadística marginal. Los resultados del estudio clínico en relación con la cesárea no fueron uniformes. No hubo diferencias entre el misoprostol vaginal y la oxitocina en cuanto a los resultados adversos perinatales o maternos.

Ocho estudios clínicos (1026 participantes) compararon el misoprostol oral (dosis entre 20 µg y 100 µg) con la oxitocina intravenosa. La única diferencia fue un aumento en el líquido amniótico teñido de meconio cuando se administró misoprostol oral (RR: 1,72, IC 95%: 1,08 a 2,74).

Misoprostol versus otras prostaglandinas

Misoprostol vaginal versus prostaglandinas vaginales: En general, la estimulación con oxitocina (25 estudios clínicos, RR: 0,65, IC 95%: 0,57 a 0,73) y la imposibilidad de lograr un parto vaginal en 24 horas (13 estudios clínicos, RR: 0,80, IC 95%: 0,73 a 0,87) se redujeron con el uso de misoprostol vaginal. La hiperestimulación uterina (con o sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal) y el líquido amniótico teñido de meconio fueron más frecuentes con el uso de misoprostol. Las tasas de cesárea variaron entre los estudios clínicos.

Misoprostol oral versus prostaglandinas vaginales: En 10 estudios clínicos que compararon el misoprostol oral con la dinoprostona vaginal (3368 participantes), las mujeres que recibieron misoprostol oral tuvieron menos probabilidades de tener el parto por cesárea (RR: 0,87; IC 95%: 0,77 a 0,98). En comparación con aquellas que recibieron dinoprostona vaginal, menos mujeres en el grupo de misoprostol oral tuvieron el parto en 24 horas; no hubo otras diferencias significativas.

Misoprostol vaginal versus prostaglandinas intracervicales: En la revisión de esta comparación, se incluyeron 17 estudios clínicos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el misoprostol vaginal y la prostaglandina intracervical en cuanto a resultados perinatales o maternos. La imposibilidad de lograr un parto vaginal en un lapso de 24 horas (cinco estudios clínicos, RR: 0,68; IC 95%: 0,59 a 0,78) y la estimulación con oxitocina (13 estudios clínicos, RR 0,56; IC 95%: 0,51 a 0,61) se redujeron con el misoprostol. La hiperestimulación uterina, con o sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal, fue más frecuente con el misoprostol que con la prostaglandina intracervical. El misoprostol aumentó el riesgo de líquido amniótico teñido de meconio (nueve estudios clínicos, RR: 1,27, IC 95%: 1,00 a 1,61); este aumento en el riesgo tuvo una significación estadística marginal.

Misoprostol oral versus prostaglandina intracervical: Esta comparación se analizó en cuatro estudios clínicos que incluyeron 681 mujeres. Las mujeres en los estudios clínicos eran solo aquellas que tenían las membranas intactas y recibieron dosis de 50 µg (dos estudios clínicos, 291 mujeres) y 200 µg (dos estudios clínicos, 390 mujeres). La hiperestimulación uterina, con o sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal, fue más frecuente en aquellas tratadas con misoprostol (RR: 3,57; IC 95%: 1,11 a 11,54 y RR: 17,00; IC 95%: 1,00 a 290,42, respectivamente). Por otro lado, más mujeres en el grupo de misoprostol oral lograron el parto vaginal en 24 horas (51% versus 41%). Sin embargo, la diferencia fue solo estadísticamente significativa a nivel marginal (RR: 0,81, IC 95%: 0,65 a 1,00).

Misoprostol oral versus misoprostol vaginal

Veintiséis estudios clínicos (5096 participantes) compararon el misoprostol oral y el misoprostol vaginal; no se encontraron diferencias en los resultados primarios. Sin embargo, nacieron menos neonatos con un puntaje de Apgar bajo en el grupo de misoprostol oral (RR: 0,65, IC 95%: 0,44 a 0,97). Hubo menos hiperestimulación uterina con el misoprostol oral, pero la heterogeneidad complica la interpretación de los resultados.

Misoprostol bucal versus vaginal (dosis iniciales de 200 µg versus 50 µg)

Solo se incluyó un estudio con 152 mujeres. Comparada con la vía vaginal, la administración en la cavidad bucal se asoció con un número ligeramente menor de cesáreas (18/73 versus 28/79, RR: 0,70; IC 95%: 0,42 a 1,15), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. No hubo diferencias significativas entre las dos vías en relación con cualquier otro resultado.

Misoprostol sublingual versus misoprostol oral

En los dos estudios incluidos, cuando se administró la misma dosis por ambas vías, oral y sublingual, esta última se asoció con menos casos de imposibilidad de lograr un parto vaginal en 24 horas (12/50 versus 19/50; RR: 0,63; IC 95%: 0,34 a 1,16), con una menor estimulación con oxitocina (17/50 versus 23/50; RR: 0,74; IC 95%: 0,45 a 1,21) y con menos cesáreas (8/50 versus 15/50; RR: 0,53; IC 95%: 0,25 a 1,14). Sin embargo, ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa. Cuando se usó una dosis más baja por vía sublingual que por vía oral, no hubo diferencias entre las dos vías en relación con cualquier otro resultado.

4. Discusión

4.1 Aplicabilidad de los resultados

Tanto el misoprostol vaginal como el misoprostol oral son más efectivos que el placebo para la maduración cervical y la reducción del intervalo entre la administración y el parto, y el misoprostol vaginal es más efectivo que la oxitocina para la inducción del trabajo de parto. Mientras que la eficacia del misoprostol oral es similar a la de la oxitocina para la inducción del trabajo de parto, el misoprostol oral está asociado con un aumento en el líquido amniótico teñido de meconio en mujeres con rotura de membranas. El misoprostol vaginal es más eficaz que otras prostaglandinas para la inducción del trabajo de parto y el uso de misoprostol oral da como resultado menos cesáreas que la dinoprostona vaginal. En general, no hubo diferencias significativas entre el misoprostol sublingual y el oral.

Los análisis de subgrupo en la revisión sistemática sugieren que la dosis óptima de misoprostol oral es de 20 a 25 µg administrados cada dos horas. El misoprostol vaginal en dosis mayores de 25 µg cada cuatro horas fue más efectivo que los métodos convencionales de inducción del trabajo de parto, pero provocó más hiperestimulación uterina. Con dosis más bajas se comportó de un modo similar a los métodos convencionales en cuanto a la efectividad y los riesgos. Con la misma dosis, el misoprostol sublingual parece ser al menos tan efectivo como el misoprostol oral.

Por último, dado que los estudios clínicos incluidos en las revisiones se realizaron tanto en países desarrollados como en países en desarrollo, los resultados de estas revisiones son extrapolables a todos los ámbitos.

4.2 Implementación de la intervención

Debido a que el misoprostol es un fármaco relativamente económico, su uso como agente para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto sería una intervención de bajo costo en ámbitos hospitalarios. Para que esta intervención se pueda implementar a nivel hospitalario, primero sería necesario que el fármaco esté registrado para uso obstétrico. En 2007, el Comité de Expertos de la OMS sobre Selección y Uso de Medicinas Esenciales incluyó los comprimidos de misoprostol de 25 µg en su lista, lo que permitirá que las listas nacionales de medicamentos esenciales incluyan una dosis baja de misoprostol para la inducción del trabajo de parto (5). En lugares donde el misoprostol no esté autorizado para la inducción del trabajo de parto, muchos médicos preferirán utilizar un producto autorizado como la dinoprostona.

Un problema con la implementación de esta intervención puede ser que no sea posible obtener la dosis recomendada de 25 µg, en especial para el uso oral. En Egipto, los comprimidos de misoprostol vaginal de 25 µg están disponibles; pero, según la opinión de este autor, estos comprimidos no están disponibles en la mayoría de los otros países en desarrollo. Para preparar una dosis oral de 20 o 25 µg, los médicos pueden disolver un comprimido de 200 µg en 200 ml de agua. Sin embargo, la eficacia de los comprimidos disueltos debe probarse antes del uso generalizado. Además, la presencia de alimento en el estómago podría reducir las concentraciones plasmáticas máximas del ácido de misoprostol, que es el metabolito activo del misoprostol (6).

Los estudios incluidos en la revisión no tenían la magnitud suficiente como para excluir la posibilidad de eventos adversos poco frecuentes aunque graves luego de la inducción del trabajo de parto con misoprostol, en especial la rotura uterina, que se ha informado a través de anécdotas. Las consecuencias para la práctica conllevarán a la preparación de pautas que abarquen la dosis del misoprostol, la vía de administración, la frecuencia de administración, la dosis máxima que se puede administrar, la forma de monitorizar la respuesta y la información de eventos graves poco frecuentes.

4.3 Implicaciones para la investigación

Para garantizar la eficacia y la seguridad, es necesario realizar estudios clínicos controlados aleatorizados con un diseño adecuado (preferentemente doble ciego) para determinar la dosis óptima, la vía de administración y la pauta posológica. También se debe evaluar la aceptación de la mujer de las diferentes vías de administración.

Otras preguntas para investigar con respecto a la inducción del trabajo de parto son: ¿Qué es una inducción óptima? ¿Cuál es el equilibrio entre efectividad y seguridad (incluido el retraso aceptable entre la inducción y el parto)? ¿Se puede utilizar el misoprostol para inducir el trabajo de parto fuera del ámbito hospitalario?

Finalmente, también existe la necesidad de realizar un seguimiento de las madres y los neonatos a largo plazo para detectar efectos secundarios del misoprostol poco frecuentes aunque graves.

Fuentes de financiamiento. Ninguna.

Agradecimientos: Ninguno.

Referencias

  • NICE clinical guideline 70. Induction of labour. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; July 2008.
  • Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;Issue 1. Art. No.: CD000941; DOI: 10.1002/14651858.CD000941
  • Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2.
  • Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 2. Art. No.: CD001338. DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
  • WHO Model List of Essential Medicines:15th list, March 2007. Geneva: World Health Organization; 2007. (http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/).
  • Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid on oral absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 - analogue. Journal of Clinical Pharmacology 1989;29:439-443.

Este documento debería citarse como: Abdel-Aleem H. Misoprostol para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de agosto de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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