Amniocentèse et prélèvement de villosités choriales pour le diagnostic prénatal

Pour des raisons d'innocuité, l'amniocentèse au deuxième trimestre est plus sûre que le prélèvement de villosités choriales (PVC) transcervical et l'amniocentèse précoce. Pour le diagnostic prénatal au cours du premier trimestre de la grossesse, le PVC par voie transabdominale et le PVC par voie transcervicale devraient être envisagés, dans cet ordre de préférence. L'efficacité de l'amniocentèse et du PVC dépend du niveau des capacités techniques des professionnels de santé en matière de dépistage prénatal invasif.

Commentaire de la BSG par Oladapo OT

1. INTRODUCTION

Le fardeau des anomalies génétiques est lourd aux quatre coins du monde, mais son impact est plus perceptible encore dans les milieux défavorisés faute de mesures préventives et de services sanitaires et sociaux spécialisés dans la prise en charge des personnes atteintes. En raison du taux de natalité élevé, de la consanguinité et de la poursuite de la procréation jusqu'à un âge tardif, on compte chaque année un grand nombre de naissances d'enfants atteints d'anomalies génétiques dans les familles des milieux défavorisés. En Inde, par exemple, près d'un demi million d'enfants nés chaque année présentent des malformations congénitales, dont la plupart sont liées à des aberrations génétiques ou chromosomiques (1). On estime que, dans ce pays, près de 9 000 bébés atteints de thalassémie majeure, 5 200 bébés atteints de drépanocytose, et 21 000 bébés atteints du syndrome de Down naissent chaque année (1). Parmi toutes ces anomalies monogéniques d'importance en matière de santé publique dans les pays en voie de développement, la drépanocytose est la seule à avoir une incidence supérieure à 1/1 000 dans tous les groupes ethniques. La fréquence élevée des porteurs de la maladie au sein des populations africaines, notamment dans les pays d'Afrique de l'Ouest, a permis au gène de la drépanocytose de persister. Au Nigeria, par exemple, où la prévalence des porteurs du gène s'élève à près de 25 % (2), 1 à 2 % environ des enfants qui naissent sont atteints de drépanocytose.

Étant donné les conséquences sociales, psychologiques et économiques qu'implique le fait de prendre soin d'un enfant né avec un trouble chromosomique et génétique, la plupart des femmes enceintes ayant des enfants touchés souhaiteraient être rassurées sur la bonne santé de leur bébé à naître. L'accès à des tests de diagnostic et de dépistage abordables, précis et sans danger pour le nouveau-né à un moment de la grossesse qui laisse la possibilité à la mère de l'interrompre si elle le souhaite est par conséquent essentiel pour limiter la prolifération de gènes et chromosomes anormaux dans les populations défavorisées. À l'heure actuelle, le diagnostic définitif et précis de la plupart des troubles ne peut être effectué qu'à partir de cellules fœtales obtenues lors de l'amniocentèse du premier trimestre (généralement pratiquée entre 9 et 14 semaines d'âge gestationnel), l'amniocentèse du deuxième trimestre (entre 16 et 18 semaines d'âge gestationnel), et le prélèvement des villosités choriales (PVC) par voie transabdominale ou transcervicale. Des préoccupations ont toutefois été soulevées quant à l'innocuité et à la précision diagnostique de ces interventions concernant le moment de leur réalisation et les techniques utilisées. C'est dans ces circonstances que cette analyse documentaire (3) a été amenée à comparer l'innocuité et la précision diagnostique respectives des différents types d'amniocentèse (précoce et tardive) et des prélèvements de villosités choriales (par voie transabdominale ou transcervicale) en matière de dépistage prénatal.

2. MÉTHODES

Les auteurs de l'analyse ont utilisé le Cochrane Pregnancy and Childbirth Trial Register pour identifier toutes les comparaisons randomisées de l'amniocentèse tardive (après 15 semaines d'âge gestationnel), l'amniocentèse précoce (avant 15 semaines d'âge gestationnel) et le PVC (par voie transabdominale ou transcervicale) entre elles ou à l'absence de test. Les participantes étaient des femmes enceintes nécessitant un diagnostic prénatal invasif pour identifier d'éventuels troubles génétiques ou chromosomiques chez le fœtus. Ont été pris en considération dans l'analye les résultats liés (i) aux difficultés techniques du prélèvement, (ii) à l'analyse cytogénétique, (iii) aux complications de la grossesse, (iv) à l'issue de la grossesse, et (v) aux complications néonatales.

Les critères utilisés dans l'analyse documentaire pour sélectionner les études admissibles ont permis d'identifier les essais pertinents. Néanmoins, les mesures de résultats comprenaient un large éventail de variables et elles n'ont pas été classées en différentes catégories selon qu'il s'agissait de résultats principaux ou secondaires. L'utilisation d'un nombre plus restreint de variables de résultats décrivant l'innocuité et la précision diagnostique des différentes techniques permettrait aux utilisateurs de l'analyse de mieux évaluer et apprécier leur signification clinique. En outre, le fait de prendre en considération la morbidité infectieuse comme l'une des mesures de résultats relatives à l'innocuité pourrait être bénéfique pour les utilisateurs originaires de milieux défavorisés.

Le fait d'utiliser le critère de perte de grossesse (incluant toutes les interruptions de grossesse) pour illustrer l'innocuité dans le cadre de la comparaison des différents dépistages prénatals invasifs n'est pas clair, car ces interventions visent à identifier les fœtus présentant une anomalie génétique en vue d'une éventuelle interruption de grossesse ultérieure. Si on peut soulever l'hypothèse que les interruptions de grossesse s'équilibreraient dans un essai correctement randomisé comparant deux interventions, il est peu probable que l'on retrouve un équilibrage de ce type dans une comparaison entre une technique invasive et l'absence d'intervention (par exemple entre un groupe bénéficiant d'une amniocentèse au cours du deuxième trimestre et un groupe témoin). Les preuves de l'innocuité respective des interventions fournies par les essais qui n'ont étudié que les pertes de grossesse sans préciser le nombre d'avortements spontanés pourraient ne pas être concluantes.

La plupart des études incluses dans l'analyse sont de très bonne qualité méthodologique, comme en témoigne la proportion d'essais comptant une répartition appropriée en aveugle (13 sur 16). Des méthodes statistiques adéquates ont été utilisées pour résumer les résultats et les données ont été présentées clairement avec différents sous-titres pour une meilleure compréhension. Cependant, l'exclusion de certains essais randomisés sur la base d'une répartition en aveugle inadéquate telle qu'adoptée dans cette analyse a été remise en question au motif que certains essais inclus pour lesquels la répartition en aveugle n'était pas claire se seraient eux aussi retrouvés dans cette catégorie si toutes les informations avaient été disponibles. Il pourrait être préférable, pour les futures mises à jour, de fonder la décision relative à l'inclusion ou à l'exclusion d'un essai sur le fait qu'il soit ou non randomisé (et d'exclure les essais quasi-randomisés) plutôt que de baser cette décision sur la répartition en aveugle (comme le recommande actuellement le Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).

3. RÉSULTATS

16 études au total ont été incluses dans la présente analyse.

3.1. Amniocentèse au cours du deuxième trimestre contre groupe témoin (aucun dépistage)

L'analyse montre que l'amniocentèse pratiquée au cours du deuxième trimestre de la grossesse entraîne une augmentation significative du risque d'avortement spontané chez les femmes ayant eu cette intervention par rapport à celles ne l'ayant pas eue (un essai portant sur 4 606 femmes ; risque relatif (RR) = 1,60 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 1,02-2,52]). Cette preuve repose essentiellement sur les résultats d'un essai multicentrique mené à grande échelle dans les années 1980 et portant sur des femmes danoises présentant un faible risque de perte de grossesse.

3.2. Amniocentèse au cours du deuxième trimestre de grossesse contre amniocentèse précoce

Par rapport à l'amniocentèse précoce, il a été montré que l'amniocentèse pratiquée au cours du deuxième trimestre de la grossesse était une technique invasive de diagnostic prénatal plus sûre. L'amniocentèse a été associée à une augmentation du taux global de pertes de grossesse (un essai portant sur 4 334 femmes ; RR = 1,29 [IC95 : 1,03-1,61]) et d'anomalies congénitales (un essai portant sur 4 334 femmes ; RR = 1,73 [IC95 : 1,26-2,38]), par rapport à l'amniocentèse au cours du deuxième trimestre. Cette intervention était également plus complexe sur le plan technique, comme en témoigne le risque augmenté de ponctions multiples (un essai portant sur 4 368 femmes ; RR = 2,79 [IC95 : 1,92-4,04]) et de prélèvements d'un nombre de cellules fœtales viables insuffisant pour le diagnostic chromosomique (un essai portant sur 4 368 femmes ; RR = 9,76 [IC95 : 3,49-27,26]).

3.3. Amniocentèse au cours du deuxième trimestre contre PVC par voie transcervicale

Quatre essais (portant sur 6 527 femmes) ont mis en évidence que le risque de perte de grossesse était supérieur en cas de PVC par voie transcervicale qu'en cas d'amniocentèse au cours du deuxième trimestre (RR = 1,40 [IC95 : 1,09-1,81]). Bien que ces résultats semblent plausibles vu les techniques employées dans le cadre de ces deux interventions, il convient de faire preuve de prudence lors de leur interprétation,car une hétérogénéité statistiquement significative a été constatée entre les essais, due à l'incohérence des résultats des deux essais les plus grands, sur les quatre inclus. En outre, l'essai ayant mis en évidence le taux le plus élevé de pertes de grossesse dans le groupe ayant eu un PVC par voie transcervicale (19,5 %) comptait également un taux significatif de perdues de vue lors du suivi (33,5 %) (4).

3.4. Amniocentèse au cours du deuxième trimestre contre PVC par voie transabdominale

Les preuves relatives à l'innocuité respective du PVC par voie transabdominale et de l'amniocentèse au cours du deuxième trimestre sont issues d'une analyse de sous-groupes réalisée dans un seul essai (portant sur 2 234 femmes) et qui n'a mis en évidence aucune différence significative en matière de pertes de grossesse entre ces deux interventions.

3.5. Amniocentèse au cours du deuxième trimestre contre PVC, indépendamment de la voie utilisée

Le taux global de pertes de grossesse faisant suite à un PVC était plus élevé que celui observé après l'amniocentèse du deuxième trimeste (deux essais portant sur 6 503 femmes ; RR = 1,43 [IC95 : 1,22-1,67]), et l'augmentation des avortements spontanés après le PVC était le principal facteur contributif (deux essais portant sur 6 280 femmes ; RR = 1,51 [IC95 : 1,23-1,85]).

3.6. Amniocentèse précoce contre PVC par voie transabdominale

Aucune différence n'a été observée concernant le taux global de pertes de grossesse, mais les avortements spontanés étaient plus nombreux après une amniocentèse précoce (quatre essais portant sur 5 491 femmes ; RR = 1,76 [IC95 : 1,17-2,64]). L'amniocentèse précoce n'était pas aussi complexe sur le plan technique, comme en témoigne le risque réduit de ponctions multiples (trois essais portant sur 4 445 femmes ; RR = 0,47 [IC95 : 0,29-0,74]) et de second test pratiqué (quatre essais portant sur 5 566 femmes ; RR = 0,59 [IC95 : 0,36-0,98]). Bien qu'aucune différence significative n'ait été observée concernant l'incidence globale des anomalies chez le nouveau-né, le nombre de cas de pieds bots était plus élevé en cas d'amniocentèse précoce qu'en cas de PVC par voie transabdominale (quatre essais portant sur 5 305 femmes ; RR = 4,61 [IC95 : 1,82-11,66]).

3.7. PVC par voie transcervicale contre PVC par voie transabdominale

La comparaison entre le PVC par voie transcervicale et le PVC par voie transabdominale n'a mis en évidence aucune différence statistiquement significative de risque de perte de grossesse et d'avortement spontané. Néanmoins, le PVC par voie transcervicale semble plus complexe du point de vue technique, comme en témoigne le risque accru d'insertions multiples (deux essais portant sur 1 314 femmes ; RR = 2,73 [IC95 : 1,78-4,17]).

3.8. Précision du diagnostic avec les différentes interventions

La plupart des essais n'étaient pas de qualité méthodologique suffisante pour permettre d'évaluer de façon appropriée la précision diagnostique du dépistage prénatal invasif et ils n'ont par conséquent pas permis d'apporter une réponse satisfaisante à la deuxième question posée par cette analyse. Les données actuellement disponibles ne permettent pas de contrebalancer les effets bénéfiques des différentes interventions d'amniocentèse et de PVC en matière de test prénatal avec les risques d'imprécision diagnostique de ces interventions.

4. DISCUSSION

4.1. Applicabilité des résultats

Les auteurs ont conclu, pour des raisons d'innocuité, à la supériorité de l'amniocentèse au cours du deuxième trimestre par rapport au PVC par voie transcervicale et à l'amniocentèse précoce. Par ailleurs, dans les cas où le diagnostic prénatal au cours du premier trimestre s'avère essentiel, les solutions à envisager devraient être le PVC par voie transabdominale et le PVC par voie transcervicale, dans cet ordre de préférence. Comme on pouvait s'y attendre, cette conclusion se fonde essentiellement sur les effets respectifs des interventions sur la poursuite de la grossesse et les anomalies structurelles néonatales.

Les résultats de cette analyse ont des implications significatives sur la pratique des obstétriciens en charge du dépistage prénatal dans les pays en voie de développement. Ceci est corroboré par plusieurs études observationelles visant à fournir à l'échelle locale des informations relatives à l'innocuité du prélèvement des villosités choriales dans certains milieux défavorisés comme le Nigeria (5, 6). Il convient toutefois de souligner le fait que tous les essais inclus dont sont issues les preuves de cette analyse ont été menés dans des pays développés. Dans la mesure où l'indication et la portée du dépistage génétique prénatal ainsi que les capacités en termes de techniques et d'infrastructures peuvent varier grandement entre les milieux développés et les milieux en voie de développement, il convient de faire preuve de prudence lors de l'interprétation de ces résultats. Les professionnels de santé ayant participé aux différents essais inclus dans l'analyse étaient généralement expérimentés et devaient avoir pratiqué 20 interventions au minimum avant de pouvoir participer à un essai. Le niveau d'expérience et d'expertise des professionnels exerçant dans les milieux défavorisés (dont la plupart sont encore en phase d'apprentissage) pourrait ne pas permettre d'obtenir des résultats similaires dans ces milieux. En outre, les interventions étudiées dans les essais inclus ont été pratiquées dans des conditions et des circonstances pouvant ne pas être facilement reproductibles dans de nombreux milieux défavorisés. Une étude réalisée au Nigeria a mis en évidence les problèmes inhérents au caractère inadapté de certains équipements de base dans les différentes infrastructures, comme l'alimentation électrique, rendant difficile l'offre de services de dépistage prénatal de haute qualité (5).

Un autre aspect important à prendre en considération est le risque initial des participantes des études passées en revue dans l'analyse et celui présenté par les patientes potentielles des populations défavorisées. Parmi les essais à grande échelle ayant influencé les résultats de l'analyse, certains ont randomisé des femmes présentant un faible risque d'anomalie génétique. Dans la mesure où la plupart des femmes ayant un dépistage prénatal invasif dans les pays en voie de développement ont un risque important de présenter une anomalie génétique (du fait des coûts prohibitifs du dépistage et d'autres facteurs), on ne sait pas si l'on doit s'attendre à des résultats similaires ou moins bons dans ces populations.

4.2. Mise en œuvre de l'intervention

L'efficacité de l'amniocentèse et du PVC dépend de la disponibilité d'instruments de diagnostic appropriés et du niveau des capacités techniques en matière de dépistage prénatal invasif. Outre l'expertise nécessaire à la collecte des prélèvements, l'intervention requiert également un soutien très technique en laboratoire qui risque de ne pas être facilement disponible dans les milieux défavorisés. À l'heure actuelle, le dépistage prénatal en est encore à ses premiers pas dans un grand nombre de pays en voie de développement et les services, s'ils existent, sont rudimentaires (5). Cela pourrait être lié à la faible sensibilisation de la population à l'existence de ce type de services et aux implications financières que cela représente pour les personnes qui en ont besoin. Au Nigeria par exemple, un prélèvement des villosités choriales coûte environ entre 1 290 US$, une somme au-delà des moyens de la plupart des couples présentant un risque de donner naissance à un enfant atteint d'une anomalie génétique. Outre le coût, des barrières culturelles, politiques, sociales, religieuses ou liées aux infrastructures peuvent également limiter la faisabilité de l'instauration d'un dépistage prénatal invasif pour toutes les femmes enceintes à risque dans les services de soins existants. En conséquence, le dépistage systématique chez les femmes enceintes âgées de 35 ans ou plus, pratiqué dans les pays développés, a peu de chances d'être adopté en tant que pratique de routine au Nigeria et dans d'autres pays défavorisés similaires dans les prochaines années.

Cependant, dans la mesure où la complexité technique de l'amniocentèse pratiquée au cours du deuxième trimestre et du PVC par voie transabdominale est moindre par rapport à celle de l'amniocentèse précoce et du PVC par voie transcervicale, la transposition des preuves de cette analyse Cochrane dans la pratique clinique des professionnels de santé des pays en voie de développement ne devrait pas poser de problème. Du fait que les femmes n'ont, en règle générale, recours aux services de soins prénatals que tardivement, l'amniocentèse au cours du deuxième trimestre est également une solution plus réalisable pour les femmes nécessitant un dépistage prénatal. La disponibilité du triple test non invasif pour le dépistage du syndrome de Down risque toutefois de limiter l'adoption de méthodes invasives chez les femmes âgées de plus de 35 ans, lorsque ces deux types de services sont disponibles.

La mise en œuvre de cette intervention doit par conséquent être contrebalancée avec les besoins spécifiques de la population nécessitant des interventions obstétricales, sa faisabilité, son rapport coût-efficacité et le point de vue des patientes potentielles. Il convient de présenter clairement les différentes approches disponibles aux femmes nécessitant un dépistage prénatal invasif afin de leur permettre de faire un choix éclairé. Les cliniciens et professionnels de santé ne doivent pas tirer profit de la faiblesse des systèmes médico-légaux des milieux défavorisés pour inciter les femmes à accepter des techniques allant à l'encontre de ce que suggèrent les preuves disponibles, mais auxquelles ils sont plus habitués. Dans la situation actuelle, les économies financières et la souffrance épargnée grâce au diagnostic d'une anomalie génétique donnée doivent pouvoir justifier le coût élevé de tout dépistage prénatal invasif utilisé. Il convient d'instaurer des mécanismes d'assurance de qualité en vue de maintenir les normes ainsi qu'une forme de sanction si un professionnel déroge à l'approche fondée sur les preuves. L'introduction de services de dépistage prénatal invasif dans des milieux où subsistent d'importantes barrières politiques, religieuses et culturelles à l'égard du diagnostic prénatal doit être progressive et s'accompagner en amont de l'éducation de la population à ses effets bénéfiques et à ses risques. Les mesures nécessaires doivent être prises pour prévenir tout abus de ces techniques dans les milieux où elles sont facilement disponibles. Par exemple, l'utilisation de l'amniocentèse ou du PVC pour déterminer le sexe du fœtus et procéder à l'avortement sélectif des fœtus de sexe féminin, comme c'est le cas dans certains pays en voie de développement, doit être découragée (7).

4.3. Recherche

Les prochains essais devront étudier la question de la précision du diagnostic des différentes méthodes, car celle-ci doit être contrebalancée avec leur innocuité afin de permettre aux femmes de procéder à un choix éclairé. Les prochains essais devront inclure des centres des pays en voie de développement afin d'améliorer leur validité externe et leur applicabilité universelle. La morbidité infectieuse doit figurer parmi les mesures de résultats en vue de fournir des informations précieuses pour les milieux dans lesquels les infections postopératoires restent un problème majeur. Le rapport coût-efficacité de l'instauration de l'intervention dans une population donnée, aux côtés d'autres besoins urgents, doit être étudié afin de préparer le terrain pour faciliter sa mise en œuvre.

Sources de soutien : la préparation de la première version de ce commentaire a été soutenue par le Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine PNUD/FNUAP/OMS/Banque mondiale, Genève, Suisse, et la Liverpool School of Tropical Medicine, division de santé internationale, Liverpool, Royaume-Uni.

Remerciements : la première version de ce commentaire a été préparée au cours du programme de bourse organisé par le Cochrane Infectious Diseases Group, en collaboration avec le Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine PNUD/FNUAP/OMS/Banque mondiale, Genève, Suisse, en août 2006. Le ministère en charge du développement international au Royaume-Uni, le DFID, soutient ce programme par le biais de l'Effective Health Care Alliance Programme de la Liverpool School of Tropical Medicine, au profit des pays en voie de développement. Les opinions exprimées ne reflètent pas nécessairement celles du DFID.

Références

  • Verma IC. Burden of genetic disorders in India. Indian Journal of Paediatrics 2000; 67:893-898.
  • Akinyanju OO. A profile of sickle cell disease in Nigeria. Annals of New York Academy of Sciences 1989; 565:126-136.
  • Alfirevic Z, Mujezinovic F, Sundberg K. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 3. Art. No.: CD003252; DOI: 10.1002/14651858.CD003252.
  • Borrell A, Fortuny A, Lazaro A, Costa D, Seres A, Pappa S. First trimester transcervical CVS by biopsy forceps versus mid-trimester amniocentesis: a randomized controlled trial project. Prenatal Diagnosis 1999; 19:1138–1142
  • Akinyanju OO, Disu RF, Akinde JA, Adewole TA, Otaigbe AI, Emuveyan EE. Initiation of prenatal diagnosis of sickle-cell disorders in Africa. Prenatal Diagnosis 1999; 19:299-304
  • Oloyede OA, Akinde J. CVS through transabdominal needle aspiration: a preliminary report. Tropical Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005; 22:38-39.
  • Jha P, Kumar R, Vasa P, Dhingra N, Thiruchelvam D, Moineddin R. Low female-to-male sex ratio of children born in India: national survey of 1.1 million households. The Lancet 2006; 367:211-218.

Ce document doit être cité comme suit : Oladapo OT. Amniocentèse et prélèvement de villosités choriales pour le diagnostic prénatal : Commentaire de la BSG (dernière révision : 1er avril 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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