Применение антибиотиков при преждевременном разрыве плодного пузыря
Неонатальная инфекция - это одна их основных причин неонатальной смертности в развивающихся странах. Назначение антибиотиков по поводу преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности не только существенно снижает количество случаев хориоамнионита, но и отсрочивает роды и снижает риск тяжелой неонатальной заболеваемости.
Комментарий БРЗ. Автор: Festin M
1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ
Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности (ПРО-НБ) - распространенная причина инфекционной заболеваемости матери и новорожденного. Этот недавно обновленный обзор включает в себя 19 исследований (из 33 обнаруженных статей) с участием более чем 6000 женщин. Назначение антибиотиков женщнам с ПРО-НБ ассоциируется со статистически значимым снижением частоты хориоамнионита (относительный риск [ОР]: 0,57; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,37 - 0,86). Наблюдалось также статистически значимое снижение количества родов в 48-часовой период (ОР 0,71, 95% ДИ 0,58 - 0,87) и 7 дней рандомизации (ОР 0,80, 95% ДИ 0,71 - 0,90).
Снижены были также следующие маркеры неонатальной заболеваемости: неонатальная инфекция (в том числе пневмония) (ОР 0,68, 95% ДИ 0,53 - 0,87), использование сурфактанта (ОР 0,83, 95% ДИ 0,72 - 0,96), общее количество детей, нуждающихся в оксигенотерапии (ОР 0,88, 95% ДИ 0,81 - 0,96), и количество детей с патологией, диагностированной с помощью нейросонографии (ОР 0,82, 95% ДИ 0,68 - 0,98). Наблюдалось существенное увеличение количества случаев некротизирующего энтероколита (два исследования, ОР 4,60, 95% ДИ 1,98 - 10,72) у новорожденных, получавших такие антибиотики как ко-амоксиклав и аугментин.
Выводы обзора заключаются в том, что назначение антибиотиков по поводу ПРО-НБ ассоциируется с отсроченным родоразрешением и снижением маркеров тяжелой неонатальной заболеваемости, за исключением некротизирующего энтероколита.
Все адекватно контролированные исследования, которые были обнаружены, были включены в обзор и надлежащим образом проанализированы. Некоторые статьи не были включены в предыдущий вариант данного обзора, но они включены в настоящий вариант, хотя были уже написаны в то время. Это привело к некоторым изменениям показателей относительного риска, хоть выводы остались практически теми же.
2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
2.1. Масштабы проблемы
Преждевременные роды - серьезный фактор неонатальной заболеваемости и смертности. Хотя в направлении предотвращения преждевременных родов изучались многие факторы и диагностические тесты, в снижении их частоты большие успехи не были достигнуты. Одним из установленных факторов, ассоциируемых с преждевременными родами, является инфекция, которая также может развиваться и внутриутробно, и поражать плод. Это также распространенная причина рождения маловесных детей.
Неонатальная инфекция также является серьезной проблемой для развивающихся стран. Это одна их основных причин неонатальной смертности. Неонатальная инфекция более распространена среди неблагополучных групп населения, у которых, как правило, нет доступа к качественной неонатальной помощи и антибиотикотерапии. На Филиппинах, как и во многих других развивающихся странах, большинство больниц не в состоянии оказывать помощь глубоко недоношенным детям из-за нехватки оборудования и опытных кадров, которые могли бы помочь таким детям. В большинстве случаев роды принимают на дому или в тех роддомах, где есть только основной инструментарий для неосложненного родоразрешения и которые находятся в отдалении от больниц.
2.2. Применимость результатов
Исследования, включенные в обзор, были проведены как в развивающихся, так и в развитых странах. Этиология в различных ЛПУ как развитых, так и развивающихся стран может быть различной, и для того, чтобы ее изучить, нужна тщательность и бдительность. Однако в большинстве ЛПУ развивающихся стран не всегда есть условия и средства для выполнения посева бактериологических культур, и антибиотики широкого спектра действия приходится назначать эмпирически. Из-за более высокого показателя неонатальной инфекции и заболеваемости в развивающихся странах стандартное назначение антибиотиков в таких условиях должно оказывать более сильное положительное влияние на клинические исходы в сравнении с промышленно развитыми странами. В рамках упомянутых выше исследований изучались многие виды антибиотиков и пути их введения (внутрь и парентерально). Составители обзора склонялись к тому, чтобы рекомендовать только один антибиотик (эритромицин) из тех, с которыми проводились сравнения (ко-амоксиклав и аугментин), из-за побочных действий последних, в особенности из-за некротизирующего энтероколита. Антибиотики, которые использовались в рамках исследований, можно использовать и на практике. В целом исследования рассматривали более обычные, но важные исходы, которые беспокоят врачей в связи с ПРО-НБ, такие как инфекции и другие осложнения, смертность и порядок оказания помощи в стационаре.
2.3. Внедрение обсуждаемого подхода
Поскольку в развивающихся странах антибиотики вполне доступны, такой метод оказания помощи реален и эффективен при условии, что женщины будут поступать в стационар сразу после появления первых признаков ПРО-НБ. Среди антибиотиков выбор был сделан в пользу эритромицина, а также были получены данные, вызывающие большую обеспокоенность по поводу учащения случаев некротизирующего энтероколита на фоне использования ко-амоксиклава и аугментина. Есть еще один момент, влияющий на реальность или осуществимость предложенного метода - отсутствие возможности у женщины или ЛПУ позволить себе необходимые антибиотики.
В условиях недостатка необходимых условий для оказания помощи новорожденным антибиотики, как доказывает данный обзор, продлевают беременность минимум на 48 часов, а то и на семь дней. Выбор антибиотиков желательно делать исходя из наиболее распространенных микроорганизмов по результатам посева флоры из половых путей беременных. Если такой нформации нет, следует применять безопасные для беременных антибиотики широкого спектра действия в/в до родоразрешения, а если женщина не родила в течене последующих нескольких дней, прием антибиотиков следует продолжать минимум неделю. В случае дистресса плода или признаков инфекции у матери или плода необходимо оценить клиническую ситуацию на предмет возможности срочного родоразрешения. Хоть антибиотики принимать относительно легко, лучше делать это в условиях стационара, а не на дому, потому что у женщин с ПРО-НБ сложно прогнозировать сроки родов.
Для многих больниц намного легче обеспечить себя запасом антибиотиков, чем инвестировать в реанимационное оборудование для женщин с преждевременным разрывом плодного пузыря при недоношенной беременности. Например, это касается больниц в сельской местности на Филиппинах (и во многих других развивающихся странах). Пролонгирование беременности посредством применения антибиотиков может дать возможность транспортировать женщину в ЛПУ с оборудованием более высокого уровня для ведения таких случаев.
Кроме назначения антибиотиков по поводу ПРО-НБ, следует также давать стероиды для улучшения созревания легких плода.
3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведя дополнительные исследования, можно определить, какие антибиотики наиболее экономически эффективны для использования в таких случаях. Также важно подтвердить, является ли прием внутрь таким же эффективным, как парентеральное введение; если окажется, что да, то лечить пациенток будет еще проще и дешевле. Интересно было бы также исследовать эффект таких переменных, как уровень активности женщины с диагнозом преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности, уровень возможностей и ресурсов неонатальной помощи и шансы выживания при различных уровнях оказания медицинской помощи. Продолжается поиск идеальных для такого диагноза антибиотиков, хотя в обзоре предпринята попытка охарактеризовать как антибиотики, оказывающие благотворное воздействие, так и антибиотики, потенциально связанные с риском.
Еще один важный вопрос - может ли улучшить исходы для матери и ребенка сочетанный прием антибиотиков и стероидов. Однако Кокрановский обзор по кортикостероидам, назначаемым до преждевременных родов, свидетельствует о том, что кортикостероиды оказывают благотворное воздействие независимо от того, произошел разрыв плодных оболочек или нет. Следовательно, если дополнительные исследования не сделают противоположный вывод, женщинам с разрывом плодного пузыря при недоношенной беременности также следует назначать кортикостероиды.
Необходимо изучить отсроченные эффекты обсуждаемых здесь методов лечения на рост и развитие ребенка. Интересно также было бы посмотреть, будет ли наблюдаться снижение частоты преждевременных родов во время последующих беременностей.
Поддержка предоставлена: Национальный институт здоровья, Университет Филиппин, Манила, Филиппины.
Благодарность: не применимо.
Данную публикацию следует цитировать: Festin M. Применение антибиотиков при преждевременном разрыве плодного пузыря: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 14 июня 2003 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.