Antibiotiques en cas de rupture prématurée des membranes

L'infection néonatale est l'une des causes principales de mortalité néonatale dans les pays en voie de développement. L'administration d'antibiotiques à la suite d'une rupture prématurée des membranes avant terme réduit significativement le risque de chorioamniotite ; elle allonge également le délai avant l'accouchement et diminue le risque de morbidité néonatale grave.

Commentaire de la BSG par Festin M

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

La rupture prématurée des membranes avant terme (RPMAT) est une cause habituelle de morbidité infectieuse chez la mère et le nouveau-né. L’analyse récemment mise à jour comprend 19 essais (sur 33 articles identifiés) portant sur plus de 6 000 femmes au total. L’administration d’antibiotiques chez la femme présentant une RPMAT est associée à une réduction statistiquement significative de la chorioamniotite (risque relatif (RR) = 0,57 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,37-0,86]). Une réduction statistiquement significative du nombre de naissances dans les 48 heures (RR = 0,71 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 0,58-0,87]) et dans les sept jours suivant la randomisation (RR = 0,80 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 0,71-0,90]) a également été observée.

Une réduction des indicateurs suivants de morbidité néonatale a également été observée : infection néonatale (y compris la pneumonie) (RR = 0,68 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 0,53-0,87]), administration de surfactant (RR = 0,83 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 0,72-0,96]), nombre de nouveau-nés nécessitant une oxygénothérapie (RR = 0,88 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 0,81-0,96]) et nombre de nouveau-nés chez lesquels une échographie cérébrale anormale a été diagnostiquée (RR = 0,82 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 0,68-0,98]). Une augmentation significative des cas de nouveau-nés présentant une entérocolite nécrosante (deux essais ; RR = 4,60 [intervalle de confiance à 95 %(IC95) : 1,98-10,72) chez les nouveau-nés ayant reçu une antibiothérapie par l'association amoxicilline-acide clavulanique ou Augmentin® a été observée.

L’analyse conclut que l’administration d’antibiotiques à la suite d’une RPMAT est associée à un accouchement retardé et à une réduction des principaux indicateurs de morbidité néonatale sévère, à l’exception de l’entérocolite nécrosante.

Tous les essais comparatifs appropriés ayant pu être identifiés ont été inclus et analysés de façon appropriée. Certains articles exclus dans la version précédente de cette analyse ont à présent été inclus, bien qu'ils fussent disponibles auparavant. Cela a conduit à certains changements en matière de risques relatifs, bien que les conclusions soient pratiquement restées identiques.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

L'accouchement prématuré est un facteur reconnu de morbidité et de mortalité néonatales. Alors que de nombreux facteurs et démarches de diagnostic ont été étudiés afin de prévoir l'accouchement prématuré, les progrès en matière de réduction de son incidence restent minces. L'infection, pouvant également conduire à une infection in utero et chez le fœtus, est l’un des facteurs identifiés associés à l’accouchement prématuré. Il s'agit d'une cause fréquente d'accouchement de nouveau-nés de faible poids de naissance.

L'infection néonatale constitue également un problème majeur dans les pays en voie de développement. Elle est l’une des causes principales de mortalité néonatale. L’infection néonatale est plus fréquente dans les groupes de population défavorisés, qui n’ont habituellement pas accès aux infrastructures de soins néonatals de bonne qualité ni à une couverture antibiotique adaptée. Aux Philippines, comme dans de nombreux autres pays en voie de développement, de nombreux hôpitaux ne sont pas en mesure de prendre en charge les grands prématurés en raison du manque d’équipement et de personnel qualifié pour soigner ces nouveau-nés. La plupart des accouchements ont également lieu à domicile ou dans des maternités ne disposant que de l'équipement de base pour les grossesses à faible risque et situés à une certaine distance des hôpitaux.

2.2. Applicabilité des résultats

Les études incluses dans cette analyse ont été menées dans des pays en voie de développement et dans des pays développés. Les possibles agents étiologiques dans les pays développés et les pays en voie de développement pourraient varier d'un endroit à un autre, et il conviendrait de faire preuve de vigilance afin de les identifier. Néanmoins, les moyens nécessaires à la culture bactériologique pourraient être insuffisants ou trop onéreux dans de nombreuses régions des pays en voie de développement et des antibiotiques à large spectre pourraient devoir être utilisés de façon empirique. En raison des taux plus élevés d'infection et de morbidité néonatales dans les pays en voie de développement, l'administration systématique d'antibiotiques dans ces cas aurait un impact relativement supérieur sur l’amélioration des résultats cliniques dans ces régions par rapport aux pays industrialisés. De nombreux types d’antibiotiques et différentes voies d’administration (voie orale ou parentérale) ont été étudiés dans ces essais. Les auteurs de l’analyse ont semblé recommander un antibiotique simple (l’érythromycine) par rapport à un autre médicament (l'association amoxicilline –acide clavulanique ou Augmentin®) en raison des effets indésirables de ce dernier, particulièrement de l'entérocolite nécrosante. Les antibiotiques utilisés dans les essais pourraient être administrés dans la pratique. Les études ont généralement analysé les résultats les plus fréquents, mais importants, qui préoccupent les cliniciens en cas de RPMAT, comme les complications infectieuses et autres, la mortalité et les profils de soins hospitaliers.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Dans la mesure où les antibiotiques sont relativement facilement disponibles dans les pays en voie de développement, cette intervention pourrait être réalisable et efficace à condition que les femmes consultent suffisamment tôt les services de santé après les premiers signes de RPMAT. Le choix de l’antibiotique semblait se porter sur l’érythromycine en raison de résultats plutôt inquiétants montrant l'augmentation de l'entérocolite nécrosante en cas d'administration de l’association amoxicilline –acide clavulanique ou Augmentin®. Le fait que les antibiotiques nécessaires ne soient pas abordables pour les femmes ou le service de santé constitue un autre point dont il faut tenir compte en matière de faisabilité.

Dans les régions où les infrastructures de soins néonatals font défaut, cette analyse a montré que les antibiotiques permettent de prolonger la grossesse pendant au moins 48 heures et jusqu'à sept jours . Le choix des antibiotiques sera guidé de préférence par l'identification des germes habituellement présents dans les cultures du tractus génital chez les femmes enceintes dans le pays. Si cette information n’est pas disponible, un antibiotique à large spectre sans danger pour la femme enceinte devrait être administré par voie intraveineuse jusqu’à l’accouchement ; si la femme n’a pas accouché dans les jours suivants, l’antibiothérapie devrait être poursuivie pendant une durée minimale d'une semaine. En cas de souffrance fœtale ou de signes d’infection chez la mère ou le fœtus, la situation clinique doit être évaluée afin d’envisager un accouchement immédiat. Bien que les antibiotiques puissent être relativement faciles à administrer, il pourrait être conseillé de les administrer en milieu hospitalier, plutôt qu'à domicile, dans la mesure où le moment de l'accouchement pourrait s'avérer difficile à prévoir chez les femmes présentant une RPMAT.

Pour de nombreux hôpitaux, l'obtention d'antibiotiques serait bien plus facile qu'un investissement en équipements de soins intensifs pour les femmes présentant une rupture prématurée des membranes avant terme. Cela s’applique par exemple aux hôpitaux situés en zone rurale aux Philippines (et dans de nombreux autres pays en voie de développement). Cette prolongation de la grossesse au moyen de l'administration d'antibiotiques peut permettre le transfert de la mère vers un établissement disposant d'équipements plus adaptés à la prise en charge de ce type de cas.

Outre l’administration d’antibiotiques dans la prise en charge des RPMAT, les prestataires de soins devraient également administrer des corticostéroïdes afin d'accélérer la maturation pulmonaire.

3. RECHERCHE

De plus amples études permettant de définir les antibiotiques offrant le meilleur rapport coût-efficacité à administrer dans ces cas seraient utiles. Il est également important de confirmer si l'administration par voie orale est aussi efficace que par voie parentérale ; si cela est prouvé, la prise en charge de la patiente serait facilitée et moins onéreuse. L’effet de variables comme le niveau d’activité de la mère chez laquelle une rupture prématurée des membranes avant terme a été diagnostiquée, les capacités et les ressources en matière de soins néonatals, ainsi que les chances de survie aux différents niveaux de soins seraient également intéressants à étudier à l'avenir. Les recherches visant à identifier le choix optimal d'antibiotiques pour le traitement de ce problème continuent, même si cette analyse a tenté de décrire les antibiotiques ayant aussi bien des effets bénéfiques que potentiellement dangereux.

Une autre question importante qui reste en suspens consiste à déterminer si l'administration concomitante de corticostéroïdes et d'antibiotiques peut conduire à une meilleure issue pour le nouveau-né et pour la mère. Néanmoins, la Cochrane Review intitulée "Corticostéroïdes avant accouchement prématuré" et portant sur l’administration de corticostéroïdes avant un accouchement prématuré indique qu'ils ont un effet bénéfique indépendamment de la rupture ou de l’absence de rupture des membranes. Ainsi, sauf indication contraire dans de futures recherches, il convient d'administrer également des corticostéroïdes aux femmes présentant une rupture prématurée des membranes avant terme.

Les effets à long terme des interventions sur la croissance et le développement du nouveau-né devraient être étudiés. Il serait également intéressant de relever si celles-ci sont associées à une réduction des taux d'accouchement prématuré au cours des grossesses ultérieures.

Sources de soutien : Instituts nationaux de santé (National Institutes of Health), université des Philippines, Manille, Philippines.

Remerciements : Aucun.


Ce document doit être cité comme suit : Festin M. Antibiotiques en cas de rupture prématurée des membranes : Commentaire de la BSG (dernière révision : 14 juin 2003). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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