Nacimiento temprano programado versus conducta expectante para mujeres con rotura prematura de membranas y embarazo a término (37 semanas o más)

El tratamiento programado de mujeres con rotura prematura de membranas a término reduce el riesgo de mortalidad materna relacionada con la infección sin aumentar las tasas de cesárea y de parto vaginal instrumentado. Además, si bien las tasas de infección neonatal no se han modificado, la cantidad de recién nacidos que necesita cuidados intensivos neonatales es menor.

Comentario de la BSR por Suwannachat B

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión (1) comparó los efectos en el bienestar fetal, neonatal y materno que tiene el parto temprano programado versus la conducta expectante (espera) en mujeres con rotura prematura de membranas (RPM) a término. El tratamiento programado incluyó principalmente la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas y oxitocina, y con caulofilum en un solo estudio clínico. La revisión incluye 12 estudios clínicos de mujeres que tuvieron rotura prematura de membranas a las 37 o más semanas de gestación sin contraindicaciones maternas ni fetales específicas para ningún tipo de estrategia de tratamiento. Los hallazgos de la revisión se obtuvieron de un estudio clínico internacional multicéntrico realizado en seis países con la participación de 5000 mujeres (2). El tratamiento programado redujo el riesgo de corioamnionitis (riesgo relativo [RR] 0.74, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0.56 a 0.97) con un número necesario para tratar (NNT) de 50, lo que significa que se evitaría un caso de corioamnionitis por cada 50 mujeres bajo tratamiento programado. También disminuyó el riesgo de endometritis (RR 0.30, IC 95%: 0.12 a 0.74), así como el número de recién nacidos que ingresan a la unidad de cuidados intensivos neonatales o que necesitan atención especial (RR 0.72, IC 95%: 0.57 a 0.92, NNT 20). Una mayor cantidad de mujeres estuvo satisfecha con la atención que recibió (RR de "la conducta fue desagradable" 0.43, IC 95%: 0.36 a 0.52, NNT 14) y el tiempo entre la rotura de membranas y el parto fue menor (diferencia de medias ponderada: -9.53 horas, IC 95%: -12.56 a -6.10) con el tratamiento temprano programado. Como era de esperar, hubo un aumento en el uso de inducción del trabajo de parto (RR 3.51, IC 95%: 3.03 a 4.05) en los grupos de tratamiento programado.

En la revisión no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al riesgo de cesárea, parto vaginal instrumentado, fiebre postparto, uso de anestesia peridural, rotura uterina, procidencia de cordón, infección neonatal, mortalidad fetal o perinatal, puntaje de Apgar < 7 a los cinco minutos, ventilación mecánica, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales y duración de la lactancia. Los autores llegaron a la conclusión de que el tratamiento programado reduce el riesgo de mortalidad materna relacionada con la infección sin aumentar las tasas de cesárea y de parto vaginal instrumentado. Además, si bien las tasas de infección neonatal no se han modificado, la cantidad de recién nacidos que necesita cuidados intensivos neonatales es menor con el tratamiento programado.

Se utilizaron métodos sólidos para buscar y obtener los estudios clínicos, evaluar su calidad metodológica, así como para recolectar y analizar los datos.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La rotura prematura de membranas se define como la rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto. La rotura prematura de membranas ocurre con mayor frecuencia a término (a las 37 o más semanas de gestación) y la incidencia global a término es de alrededor del 8% (3). Por lo general, el inicio espontáneo del trabajo de parto posterior a la rotura prematura de membranas a término ocurre en 24 horas: el 79% de las mujeres inicia el trabajo de forma espontánea en 12 horas y el 95% en 24 horas, independientemente del estado en que se encuentre el cuello uterino.

La rotura prematura de membranas a término puede tratarse mediante conducta expectante o inducción del trabajo de parto con oxitocina y prostaglandina, según corresponda. La conducta expectante implica esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto durante un período definido previamente y, si el trabajo de parto no se inicia de forma espontánea, tomar una decisión respecto al tratamiento por seguir, como la inducción del trabajo de parto.

Es posible que la rotura prematura de membranas represente riesgos inmediatos, como la procidencia o la compresión del cordón y el desprendimiento normoplacentario. Se cree que la rotura prematura de membranas está asociada con el riesgo de infección materna y fetal, que aumenta de manera proporcional al tiempo entre la rotura de membranas y el parto. La rotura prematura de membranas aumenta el riesgo de cesárea y la duración de la estancia en el hospital (6, 7).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los estudios clínicos incluidos en la revisión se realizaron en diferentes lugares aunque la mayoría se llevaron a cabo en países desarrollados. No obstante, los resultados deben poder aplicarse como tales en países de bajos y medianos ingresos, salvo cuando los países en vía de desarrollo no dispongan de los costosos preparados de prostaglandinas. El uso de misoprostol en dosis bajas para la inducción del trabajo de parto eliminaría la necesidad de recurrir a prostaglandinas más costosas.

2.3. Implementación de la intervención

La falta de conocimiento sobre los beneficios de la intervención por parte de las parteras y los obstetras constituye un posible obstáculo para la implementación del parto temprano programado para el tratamiento de la rotura prematura de membranas. Otro posibles obstáculos son: la falta de una política basada en la evidencia o de guías de práctica clínica para el tratamiento de la rotura prematura de membranas a término y la falta de conocimiento sobre los riesgos y los beneficios de las opciones disponibles para las mujeres por parte de las embarazadas y de sus familias. La implementación de esta intervención será posible si las mujeres reciben información sobre la evidencia disponible y pueden tomar una decisión bien fundada.

3. INVESTIGACIÓN

Las futuras investigaciones deben tener como objetivo encontrar las mejores maneras de implementar una política de tratamiento programado de la rotura prematura de membranas a término y de auditar su uso y efectos.

Fuentes de financiación: Kalasin Hospital, Ministry of Public Health, Kalasin, Thailand.

Agradecimientos: Les agradecemos a Sonja Henderson y al profesor Pisake Lumbiganon por la gentil sugerencia que nos hicieron al escribir el comentario.

Referencias

  • Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 1. Art. No.: CD005302; DOI: 10.1002/14651858.CD005302.pub2
  • Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson S, Hodnett E, Myhr T, et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. N Engl J Med 1996;334:1005-10.
  • Cammu H, Verlaenen H, Derde M. Premature rupture of membranes at term in nulliparous women: a hazard? Obstet Gynecol 1990;76:671-4.
  • Conway DI, Prendiville W, Morris A, Speller D, Stirrat G. Management of spontaneous rupture of the membranes in the absence of labor in primigravid women at term. Am J Obstet Gynecol 1984;150:947-51.
  • Zlatnik FJ. Management of premature rupture of membranes at term. Obstet Gynecol Clin North Am 1992;19:353-64.
  • Hannah M, Seaward G. Prelabour rupture of membranes at term: the role of induction of labour. Fetal Matern Med Rev 1998;10:61-8.
  • Gafni A, Goeree R, Myhr T, Hannah M, Blackhouse G, Willan A, et al. Induction of labour versus expectant management for prelabour rupture of membranes at term: an economic evaluation. Canadian Medical Association Journal 1997;157(11):1519-25. 1807.

Este documento debería citarse como: Suwannachat B. Parto temprano programado versus conducta expectante (espera) para la rotura prematura de membranas a término (37 o más semanas) Comentario de la BSR (última revisión: 24 de agosto de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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