Alitement dans la prévention de la prématurité en cas de grossesse unique

En se fondant sur les données limitées disponibles, l'alitement en prévention de la prématurité ne peut être ni recommandé ni déconseillé.

Commentaire de la BSG par Qureshi Z

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire (1) évaluait l'effet de l'alitement à domicile ou à l'hôpital dans la prévention du travail prématuré chez les femmes présentant une grossesse unique à haut risque d'accouchement prématuré. Une seule étude (2) (un essai randomisé par grappes) remplissait les critères d'inclusion. Les participantes à l'étude (des femmes présentant un risque élevé d'accouchement prématuré) se sont vu prescrire un alitement, un traitement par progestatifs, un soutien social, un placebo ou l'absence d'intervention. Afin de mettre en balance les effets de l'alitement et ceux de l'absence d'alitement, une comparaison a été effectuée entre 432 femmes alitées à domicile et un groupe témoin de 834 femmes, parmi lesquelles 412 ont reçu un placebo et 422 n'ont eu aucune intervention. L'incidence de la prématurité avant 37 semaines d'âge gestationnel était similaire dans les deux groupes : 7,9 % dans le groupe de l'intervention contre 8,5 % dans le groupe témoin (risque relatif = 0,92 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,62-1,37]).

Les auteurs de l'analyse ont signalé des problèmes méthodologiques dans l'étude concernant la randomisation, et notamment la répartition en aveugle. Par ailleurs, l'évaluation de l'alitement était un objectif secondaire de l'étude.

L'analyse comporte des divergences concernant un ensemble de données présentées dans la section résultats et dans un tableau. En outre, les conclusions des auteurs font référence à l'alitement à domicile et à l'hôpital, alors que les participantes de l'étude incluse n'étaient alitées qu'à domicile.

Les auteurs ont conclu que, sur la base des preuves disponibles, l'alitement en prévention de la prématurité ne pouvait être ni recommandé ni déconseillé.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La prématurité est un problème de santé publique majeur dans le monde. Ses conséquences sont particulièrement graves dans les communautés économiquement défavorisées. En 2000, dans notre hôpital du niveau de soins tertiaires de Nairobi, Kenya, la prévalence de la prématurité était de 15,2 % (3), un taux relativement similaire à celui observé (16 %) à l'hôpital de Harare, Harare, Zimbabwe, en 1998 (4).

Dans la plupart des pays d'Afrique subsaharienne, la prématurité est le premier facteur contributif à la mortalité périnatale. Dans le cadre de l'essai de l'OMS sur la supplémentation en calcium en prévention de la prééclampsie chez les femmes enceintes n'ayant que de faibles apports en calcium, une évaluation de la mortalité périnatale portant sur sept pays en voie de développement a montré que l'accouchement prématuré spontané était l'événement obstétrical le plus fréquent conduisant à un décès périnatal (28,7 %) et la prématurité était la cause principale de mortalité néonatale précoce (62 %) (4, 5). Il est par conséquent primordial de diagnostiquer, prévenir et traiter ce problème pour atténuer son impact sur la morbidité et la mortalité néonatales.

Dans les milieux défavorisés, les infrastructures néonatales pour la prise en charge des nouveau-nés prématurés sont inadaptées, même au niveau des soins tertiaires, comme en témoignent les taux élevés de mortalité néonatale chez les nouveau-nés prématurés observés dans l'essai de l'OMS sur la supplémentation en calcium (5).

2.2. Applicabilité des résultats

Les résultats de l'analyse ne sont pas conclusifs quant à l'effet bénéfique de l'alitement dans la prévention du travail prématuré. La seule étude incluse dans l'analyse a été menée aux États-Unis, où des analyses approfondies ont sans doute été pratiquées pour vérifier toutes les causes possibles de travail prématuré. L'étiologie du travail prématuré doit être prise en considération pour créer un modèle qui explique comment l'alitement pourrait le prévenir et déterminer si celui-ci devrait être différent dans les pays développés et les pays défavorisés.

Une analyse Cochrane apparentée (6) évaluant les effets bénéfiques de l'hospitalisation et de l'alitement en cas de grossesse multiple a conclu que les preuves étaient insuffisantes pour recommander une politique d'hospitalisation systématique pour alitement ; cette analyse a mis en évidence que cette intervention n'améliorait ni les taux de prématurité ni les taux de mortalité périnatale. Par conséquent, la prescription de l'alitement ne peut pas être justifiée en cas de grossesse unique, à moins que la femme ne présente une béance cervicale. Cependant, une étude cas-témoins menée dans la République du Bénin a montré que, bien que le travail au cours de la grossesse n'accroisse pas en soi le risque de travail prématuré, le fait de soulever des charges lourdes et de travailler pendant plus de cinq jours par semaine était associé de façon significative à la prématurité (7). Il pourrait donc être plus prudent, dans le contexte particulier des femmes vivant dans des milieux défavorisés, de leur conseiller de réduire le travail physique pendant la grossesse.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Dans les milieux ne disposant que de ressources limitées, le fait de réduire l'activité physique et d'éviter tout travail difficile, notamment pour les femmes, pose un défi majeur pour la survie immédiate de leur famille. Dans ces milieux, les femmes doivent travailler pour subvenir aux besoins de leur famille, généralement nombreuse ; si elles s'arrêtent de travailler, cela pourrait se traduire par un danger immédiat de pauvreté, de famine et de mourir de faim. La plupart des femmes travaillent la terre, parcourent de longues distances à pied pour chercher de l'eau et du bois, font la cuisine, prennent soin des enfants et, dans le même temps, récoltent et ramènent la nourriture pour leur foyer. Le salaire de la femme peut être la principale, voire la seule, source de revenus de la famille.

L'alitement à l'hôpital pour ce problème n'a pas été évalué au Kenya ni dans la plupart des autres pays d'Afrique subsaharienne ; alors que le manque chronique de personnel et de lits ne permet même pas de prendre en charge des pathologies plus graves, cette intervention serait irréalisable dans la région. Dans les pays en voie de développement où l'hospitalisation est payante, la perte de revenus qui y serait associée poserait également problème.

3. RECHERCHE

La prématurité est un problème d'étiologie multifactorielle. Le terme « alitement » en tant qu'intervention doit être défini plus clairement, à savoir : en termes de nombre d'heures d'immobilité par jour. Le mécanisme hypothétique par le biais duquel l'alitement pourrait prévenir l'accouchement prématuré doit également être défini clairement et il convient de déterminer si les activités physiques et le travail difficile pendant la grossesse contribuent à la prématurité.

Le défi consiste à trouver une intervention plus spécifique pouvant faire l'objet de recherches. Il serait important, à cet égard, d'identifier tous les facteurs de risque de prématurité et les interventions possibles en matière de prévention des risques. Il serait ensuite nécessaire de mener des essais comparatifs randomisés portant sur des interventions spécifiques dans chaque population.

Sources de soutien : aucun

Remerciements : au Dr Kizito Lubano (MBChB, M.MED, MSc), chargé de recherche, unité de recherche en santé génésique, Kenya Medical Research Institute

Références

  • Sosa C, Althabe F, Belizán J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2.
  • Hobel CJ, Ross MG, Bemis RL, Bragonier JR, Nessim S, Sandhu M, et al. The West Los Angeles Preterm Birth Prevention Project. I. Program impact on high-risk women. Am J Obstet Gynecol 1994;170:54-62.
  • Irungu M. Demographic and obstetric factors associated with delivery of pre-term infants at Kenyatta National Hospital. Master of Medicine Thesis, University of Nairobi, Nairobi, Kenya, 2001.
  • Feresu SA, Harlow SD, Welch K, Gillespie BW. Incidence of and socio-demographic risk factors for stillbirth, preterm birth and low birthweight among Zimbabwean women. Paediatr Perinat Epidemiol 2004;18:154-63.
  • Ngoc NT, Merialdi M, Abdel-Aleem H, Carroli G, Purwar M, Zavaleta N, et al. Causes of stillbirths and early neonatal deaths: data from 7993 pregnancies in six developing countries. Bull World Health Organ 2006;84:699-705.
  • Crowther CA. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997, Issue 3. Art. No.: CD000110. DOI: 10.1002/14651858.CD000110.
  • Agbla F, Ergin A, Boris NW. Occupational working conditions as risk factors for preterm birth in Benin, West Africa. Rev Epidemiol Sante Publique. 2006 Apr;54(2):157-65

Ce document doit être cité comme suit : Qureshi Z. Alitement dans la prévention de la prématurité en cas de grossesse unique : Commentaire de la BSG (dernière révision : 31 août 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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