Cerclage du col utérin dans la prévention de la perte fœtale chez la femme

Le cerclage du col utérin est un acte invasif comportant un risque « intrinsèque » de perte fœtale. Les effets bénéfiques de cette intervention étant incertains, elle ne devrait être réalisée que chez les femmes à haut risque, chez qui un facteur cervical apparaît au cours du deuxième ou du troisième trimestre de grossesse.

Commentaire de la BSG par Huy NVQ

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire Cochrane (1) a été finalisée en juillet 2003. Six essais portant sur 2 175 femmes au total ont été inclus dans l'analyse. La stratégie de recherche utilisée par les auteurs était exhaustive et les données ont été présentées de façon appropriée sous forme d'illustrations et de texte.

L'analyse avait pour objectif de comparer l'efficacité du cerclage du col utérin, indépendamment de la méthode utilisée, à l'absence de cerclage ou à d'autres interventions dans la prévention de l'avortement spontané ou du travail prématuré. Cependant, les données disponibles n'ont permis de comparer que : (i) le cerclage prophylactique à l'absence de cerclage ou à l'alitement ; et (ii) le cerclage à l'absence de cerclage en cas de col raccourci diagnostiqué par échographie.

Dans quatre essais comparant le cerclage prophylactique à l'absence de cerclage ou à l'alitement, aucune réduction générale du nombre total de pertes fœtales ni du nombre de pertes fœtales précoces (à moins de 24 semaines de grossesse) n'a été observée chez les femmes ayant eu un cerclage (risque relatif (RR) = 0,86 [intervalle de confiance 95 % (IC95) : 0,59-1,25]). Aucune différence générale significative n'a été observée non plus concernant le taux d'accouchement prématuré (RR = 0,88 [IC95 : 0,76-1,03]). Le plus grand des quatre essais, coordonné par le MRC/RCOG (2), a mis en évidence une faible réduction du nombre de naissances avant 33 semaines d'âge gestationnel (RR = 0,75 [IC95 : 0,58-0,98]).

Aucun cas de mortalité maternelle n'a été signalé dans aucun des essais inclus, mais le nombre de femmes ayant développé une infection (définie dans les essais comme une pyrexie modérée) était supérieur après un cerclage qu'en cas de traitement conservateur (6,7 % contre 2,6 % ; RR = 2,57 [IC95 : 1,42-4,64]). Le cerclage du col utérin a également été associé à une augmentation des traitements tocolytiques et des hospitalisations.

Deux autres essais examinaient le rôle du cerclage thérapeutique lorsqu'un col raccourci était diagnostiqué à l'échographie. Là encore, aucune différence n'a été mise en évidence concernant le nombre total de pertes fœtales (RR = 0,91 [IC95 : 0,36-2,27]), de pertes fœtales précoces (RR = 0,17 [IC95 : 0,01-3,3]) ou d'accouchements prématurés avant 28 semaines (RR = 0,12 [IC95 : 0,01-2,19]) et 34 semaines (RR = 0,7 [IC95 : 0,44-1,12]). Aucune différence n'a été observée sur les taux d'hémorragie ante-partum, d'administration de corticostéroïdes, de césarienne, d'induction du travail ou d'épisodes de « faux travail ».

En conclusion, le cerclage ne devrait pas être proposé aux femmes présentant un risque faible ou modéré de perte fœtale au deuxième trimestre de grossesse, indépendamment de la longueur du col utérin. L'effet bénéfique du cerclage du col utérin chez les femmes présentant un col raccourci, diagnostiqué par échographie, reste incertain, le nombre de femmes randomisées dans les essais disponibles étant trop faible pour tirer toute conclusion définitive.

Depuis la parution de cette analyse, plusieurs essais comparatifs randomisés (ECR) (3, 4, 5) et le protocole d'un ECR planifié ont été publiés (6).

En se fondant sur les résultats observés chez 23 patientes, Althuisius et al. (3) concluent que le cerclage « à chaud », l'indométacine, les antibiotiques et l'alitement réduisent le risque d'accouchement prématuré avant 34 semaines d'âge gestationnel et le risque de morbidité néonatale complexe chez les femmes présentant une béance cervicale avec protrusion des membranes au niveau ou au-delà de l'orifice externe dilaté du col.

Berghella et al.(4) n'ont mis en évidence aucune différence concernant aucun résultat obstétrical ou néonatal dans une étude portant sur 61 patientes. Une analyse de sous-groupe portant sur les grossesses uniques avec antécédent d'accouchement prématuré à moins de 35 semaines d'âge gestationnel et un col raccourci < 25 mm (n = 31 femmes) n'a pas non plus révélé de différence significative en matière de récidive d'accouchement prématuré à moins de 35 semaines d'âge gestationnel (40 % contre 56 % ; risque relatif = 0,52 [IC95 : 0,12-2,17]). Ils concluent que le cerclage n'a pas permis de prévenir l'accouchement prématuré chez les femmes présentant un col raccourci, mais leurs résultats devront être confirmés par des essais menés à plus grande échelle.

Dans l'essai de To et al. (5) portant sur 253 patientes, les auteurs ont observé des taux similaires d'accouchement prématuré avant 33 semaines d'âge gestationnel dans le groupe d'intervention (22 %) et le groupe témoin (26 %) (RR = 0,84 [IC95 : 0,54-1,31] ; p = 0,44), et aucune différence significative n'a été mise en évidence en matière de morbidité ou mortalité maternelles ou périnatales. Ils ont par conséquent conclu que l'insertion d'une bandelette selon la méthode de Shirodkar chez les femmes présentant un col raccourci diagnostiqué par échographie ne réduit pas de façon substantielle le risque de grande prématurité. Néanmoins, la mesure systématique par échographie de la longueur du col utérin entre 22 et 24 semaines d'âge gestationnel permet d'identifier un groupe de femmes à haut risque d'accouchement très prématuré.

Bien que les données de l'étude d'Althuisius et al. (3) soient en faveur de l'utilisation du cerclage « à chaud », celles des deux autres essais portant sur un plus grand nombre de patientes n'ont mis en évidence aucun effet bénéfique clair du cerclage du col utérin.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La béance cervicale est une cause de perte fœtale tardive au cours de la grossesse, qui induit un stress physique et émotionnel pour la mère et sa famille. Les données relatives à l'incidence de la prématurité disponibles à l'échelle mondiale sont rares, mais les estimations varient de 5 % dans les pays développés à 25 % dans certains pays en voie de développement (6). L'incidence de la prématurité est restée stable, entre 5 % et 10 %, au cours des 30 dernières années dans la plupart des pays développés (6). La prévalence de la béance cervicale varie grandement selon le milieu et le pays, en raison notamment de différences et de difficultés de diagnostic et d'enregistrement de la béance cervicale. Au Hue Central Hospital, un hôpital du niveau de soins tertiaires situé au centre du Viêt-Nam, l'incidence de la prématurité est de 8 % ; et 40 % des cas de prématurité signalés sont dus à un facteur cervical (note de service interne non publiée, 2006). Les conséquences de la prématurité sont plus marquées dans les pays en voie de développement du fait de l'absence de structures de soins néonatals efficaces.

2.2. Applicabilité des résultats

Toutes les études passées en revue dans cette analyse ont été réalisées dans des pays développés. La physiologie du travail, notamment le col raccourci et la dilatation cervicale, et les techniques habituellement utilisées pour le cerclage étant similaires chez toutes les femmes, les conclusions de ces études sont également applicables aux pays en voie de développement. D'après les conclusions de cette analyse, les établissements de soins des pays en voie de développement devraient n'envisager cette intervention qu'au cas par cas.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Le cerclage du col utérin est un acte invasif qui requiert une hospitalisation et une anesthésie et comporte un risque « intrinsèque » de perte fœtale. En conséquence, et en raison de l'incertitude quant aux effets bénéfiques de l'intervention, le cerclage du col utérin ne devrait être réalisé que chez les femmes présentant un haut risque de perte fœtale dû à un facteur cervical apparu au cours du deuxième ou du troisième trimestre de grossesse. Cette intervention ne devrait être proposée qu'aux niveaux de soins secondaires et tertiaires, où l'échographie du col de l'utérus et l'anesthésie sont disponibles. En cas d'échec du cerclage du col utérin, une unité de soins intensifs néonatals de qualité devrait être en mesure de prendre en charge les grands prématurés.

3. RECHERCHE

De plus amples essais sur l'efficacité du cerclage du col utérin en prévention de la perte fœtale sont nécessaires. La réalisation d'essais comparatifs randomisés rigoureux est nécessaire pour déterminer l'efficacité et l'innocuité du cerclage du col utérin, par voie vaginale ou abdominale. Les études devront également être axées sur l'effet de l'intervention et des interventions associées sur l'unité familiale ; à savoir, respectivement, ses effets psychologiques chez la femme elle-même et/ou chez les membres de sa famille, d'une part, et l'alitement, la césarienne et les résultats pédiatriques à long terme, d'autre part. Sources de soutien : aucun.

Références

  • Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003253. DOI: 10.1002/14651858.CD003253.
  • MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516-23.
  • Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn HP. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003;189:907-10.
  • Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1311-7.
  • To MS, Alfirevic Z, Heath VCF, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al., on behalf of the Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1849-53.
  • Secher NJ, McCormack CD, Weber T, Hein M, Helmig RB. Cervical occlusion in women with cervical insufficiency: protocol for a randomised, controlled trial with cerclage, with and without cervical occlusion. BJOG 2007;114:649-e6 (doi:10.1111/j.1471-0528.2007.01250.x).

Ce document doit être cité comme suit : Huy NVQ. Cerclage du col utérin dans la prévention de la perte foetale chez la femme Commentaire de la BSG (dernière révision : 1er septembre 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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